2019 全球专家共识：慢性完全闭塞病变（CTO）经皮冠脉介入治疗（PCI）指导原则 核心解读

---

一、7 项核心指导原则（Ⅰ 类推荐，贯穿全程）

---

二、核心指征与禁忌（Ⅰ/Ⅲ 类推荐）

1. Ⅰ 类推荐（应做）

• 药物治疗无效的心绞痛（CCS Ⅱ-Ⅳ 级），且 CTO 供血区域存在可挽救心肌 / 缺血证据（负荷试验、FFR/IMR、CCTA）
• 大面积心肌缺血（≥10% 左室心肌）、左室功能受损（LVEF<40%）、多支血管病变，CTO 为关键血管
• 既往 PCI 失败但仍有缺血症状 / 大面积缺血，且具备再次开通条件

2. Ⅱa/Ⅱb 类推荐（可做，个体化）

• 无症状但大面积缺血（≥10%）、多支血管病变，预期改善预后（Ⅱa，B）
• 单支 CTO、无症状 / 轻症状，患者意愿强烈且缺血证据充分（Ⅱb，B）
• 桥血管 CTO，伴心绞痛 / 缺血，预期改善症状（Ⅱb，B）

3. Ⅲ 类推荐（不做，禁忌）

• 无症状、无缺血证据的单纯 CTO（解剖开通无获益）
• 小血管 CTO（<2.5mm）、供血区域无存活心肌、远端血管床差
• 预期寿命 < 1 年、严重合并症（晚期肿瘤、严重肝肾衰竭）、出血高危且无法耐受抗栓
• 术者 / 中心无足够 CTO-PCI 经验与设备，强行开展复杂 CTO

---

三、术前评估与规划（核心流程）

1. 临床评估：症状分级、缺血负荷、左室功能、合并症、出血风险、抗栓耐受
2. 影像评估（必做）
   • 双侧冠脉造影：评估闭塞近端形态（锥形 / 钝形）、长度、钙化、迂曲、侧支循环（Rentrop 分级）
   • 可选：CCTA（钙化负荷、走行、闭塞段外血管）、负荷影像（缺血定位）、IVUS/OCT（术前病变特征）
    
3. 难度分层（J-CTO 评分，核心工具）

   J-CTO 评分项	分值
   既往开通失败	1
   重度钙化	1
   闭塞近端成角 > 45°	1
   闭塞近端钝形（非锥形）	1
   闭塞长度 > 20mm	1

    
   • 0-1 分：简单，正向导丝即可
   • 2 分：中等，正向 + ADR 备用
   • ≥3 分：复杂，正向→ADR→逆向阶梯策略，建议经验丰富中心开展
    
4. 入路与器械规划：常规双侧桡 / 股动脉入路；微导管（如 Finecross、Progreat）、专用 CTO 导丝（如 Pilot 200、Confianza Pro 12）、旋磨 / 激光（钙化重）、IVUS/OCT（支架优化）

---

四、核心技术策略（阶梯式决策）

1. 初始策略：正向导丝升级（首选）

• 适用于 J-CTO 0-2 分、近端锥形、短段闭塞、无重度钙化
• 步骤：软导丝→中等硬度→硬导丝，微导管支撑，逐步推进；IVUS 指导导丝进入真腔
• 失败后：快速切换 ADR（正向内膜下再入，如 STAR 技术）

2. 进阶策略：ADR（正向内膜下再入）

• 适用于正向导丝无法进入真腔、闭塞段长 / 钙化重
• 核心：导丝进入内膜下→扩张→再入远端真腔；专用器械（如 CrossBoss/Stingray）提升成功率
• 禁忌：远端血管床差、严重钙化无法扩张

3. 终极策略：逆向技术

• 适用于 ADR 失败、J-CTO≥3 分、侧支循环良好（Rentrop 2-3 级）
• 核心：经侧支循环到达闭塞远端→逆向导丝通过闭塞段→正向 / 逆向会师
• 关键：侧支血管保护（微导管 / 球囊）、避免侧支破裂；经验要求高

4. 病变准备与支架植入（必做优化）

• 钙化病变：旋磨优先（≥2.0mm 磨头），避免暴力预扩导致夹层 / 穿孔
• 支架选型：IVUS/OCT 测量参考血管直径，选择1:1 支架 / 血管比，避免支架过小
• 后扩：高压后扩（16-20atm），确保支架充分膨胀贴壁，减少再狭窄
• 多支架：必要时采用 Culotte、Crush 等技术，确保分叉病变覆盖

---

五、围术期管理与并发症防控

1. 抗栓方案（Ⅰ 类推荐）

• 术前：阿司匹林（100mg qd）+ P2Y12 抑制剂（替格瑞洛 / 氯吡格雷，负荷 + 维持）
• 术中：普通肝素（ACT 250-350s）；复杂 / 逆向病例可考虑糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 抑制剂（Ⅱb，B）
• 术后：DAPT 12 个月（高出血风险可 6 个月）；阿司匹林终身

2. 常见并发症与处理

3. 术后随访

• 出院前：心电图、心肌酶、肾功能
• 1-3 个月：症状评估、负荷试验（必要时）
• 6-12 个月：冠脉造影 / IVUS/OCT（支架内再狭窄高危者）
• 长期：DAPT 依从性、危险因素控制（血压 / 血脂 / 血糖 / 戒烟）

---

六、关键争议与未来方向

1. 无症状 CTO 的 PCI 价值：目前证据不支持常规 PCI，需等待 SHINE-CTO、ISCHEMIA-CTO 等研究结果
2. 腔内影像的地位：IVUS/OCT 从 “可选” 变为 “必备”，尤其在钙化病变、支架优化、ADR / 逆向操作中
3. 器械创新：新型 CTO 导丝、ADR 专用器械、激光 / 超声消融钙化、生物可吸收支架等逐步应用
4. 培训与认证：强调术者专项培训、中心 volume 准入，避免低经验中心开展复杂 CTO

---

七、临床落地速记与流程

核心口诀

快速决策流程

• 0-1 分：正向导丝→预扩→支架→后扩
• 2 分：正向→ADR 备用→预扩→支架→后扩
• ≥3 分：正向→ADR→逆向→预扩（旋磨）→支架→后扩
   
  全程：IVUS/OCT 指导 + 抗栓规范 + 并发症防控