2017 ISHNE/HRS 动态心电图与体外心电远程监测专家共识（2）：诊断适应证及临床预测（核心摘要）

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一、核心诊断适应证（按临床场景分层）

1. 晕厥（核心适应证，优先长时程监测）

• 核心目标：明确症状 - 心律失常相关性，区分心源性（缓 / 快速性）与神经心源性 / 血流动力学性晕厥。
• 可检出心律失常
  • 缓慢性：高度房室阻滞（二度 Ⅱ 型 / 一过性三度）、窦房结功能障碍（窦缓 < 40 次 / 分、窦性停搏、快慢综合征）；关键：房室阻滞伴无缓慢窦性激动提示原发性传导系统疾病（需起搏），伴缓慢窦性激动提示迷走介导（不建议起搏）。
  • 快速性：室上速（罕见，合并心衰 / 心肌病 / 转复后停搏除外）、室速（单形 / 多形 / 尖端扭转型）、室颤。
   
• 监测选择：发作频繁→24–48h Holter；偶发→3–7d MCT/ELR；反复不明→ILR（中位诊断时间 16d，1 月诊断率 87%，长期可达 85%）；运动相关→AECG 补充平板试验（尤其青少年）。
• 关键原则：症状 - 节律相关性是诊断基石；阴性结果可有效排除心律失常性晕厥。

2. 心悸（最常见适应证，性价比最高）

• 适用人群：病史 / 体检 / 12 导联 ECG 未确诊；结构性心脏病 / 猝死家族史 / 遗传性离子通道病；需明确诊断指导消融 / 抗心律失常药治疗者。
• 监测选择

  发作频率	推荐监测方式	诊断率
  每日频繁	24–48h Holter	10–15%
  偶发 / 不可预测	3–7d MCT/ELR/ 贴片式	50–70%
  反复难治	1–4 周 ELR/MCT	70–85%
  极罕见 / 隐匿	ILR	80–90%

   
• 关键：患者需记录症状发作时间，强化症状 - 节律匹配；2 周监测为诊断率与成本的最佳平衡点。

3. 胸痛与冠脉缺血（补充诊断，评估缺血负荷）

• 核心用途：诊断非典型胸痛、变异型心绞痛；评估无症状性缺血负荷、ST 段压低程度与持续时间。
• 诊断标准：ST 段压低≥0.5–1.0mm（0.5–1.0mV），持续≥1min；稳定冠心病患者近半数存在一过性无症状缺血。
• 临床价值：AECG 缺血诊断敏感性 62%、特异性 61%，与平板试验相近；AECG 阳性 + 平板试验阴性提示预后不良；不稳定型心绞痛中无症状缺血可预测短期 / 长期风险。
• 特殊场景：院前 12 导联 AECG 远程传输可快速分诊 STEMI，提升急诊 PCI 率与降低 30d 死亡率。

4. 其他重要适应证

1. 不明原因脑卒中（筛查隐性房颤）：卒中 / TIA 后筛查阵发性房颤，指导抗凝；ILR 长期监测检出率 15–20%，优于短程 Holter（1–5%）。
2. 心律失常治疗评估：抗心律失常药 / 消融 / 起搏 / ICD 术后疗效监测、不良反应（致心律失常）评估、ICD 放电原因鉴别。
3. 遗传性心律失常 / 心肌病：长 QT、Brugada、ARVC、肥厚型心肌病等，筛查恶性心律失常，指导风险分层与干预。
4. 儿科 / 特殊人群：婴幼儿需定制化自动化监测；运动员筛查运动相关心律失常与缺血。

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二、监测方式选择与诊断率（核心参考表）

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三、临床预测价值（风险分层与预后判断）

1. 心律失常相关风险预测

• 缓慢性心律失常：症状性窦停 > 3s、二度 Ⅱ 型 / 三度房室阻滞→高起搏指征，预测晕厥 / 猝死风险升高；无症状窦缓 < 40 次 / 分需结合症状判断，不可仅凭阈值决策。
• 快速性心律失常
  • 室上速：无休止发作→预测心动过速心肌病；合并旁路前传（WPW）→预测房颤蜕变为室颤风险。
  • 室性心律失常：非持续性室速（NSVT）+LVEF<40%→预测猝死风险升高，需 ICD 评估；多形性室速 / 尖端扭转型室速→极高危，需紧急干预（纠正电解质 / QT 间期 / 病因）。
   
• 房颤：阵发性房颤→预测卒中风险（CHA₂DS₂-VASc 评分），指导抗凝；房颤负荷升高→预测心衰 / 血栓事件风险增加。

2. 缺血与心血管预后预测

• 无症状性心肌缺血：稳定冠心病中，AECG 检出的无症状 ST 段压低→预测主要不良心血管事件（MACE）风险升高；不稳定型心绞痛中，无症状缺血可预测再梗死 / 死亡风险。
• 缺血负荷：ST 段压低持续时间、发作频率、累及导联数→与冠脉病变严重程度、远期预后正相关。

3. 卒中与猝死风险预测

• 隐性房颤：不明原因脑卒中后 AECG（尤其 ILR）检出房颤→直接指导口服抗凝，降低卒中复发风险；检出率与监测时长正相关。
• 猝死高危人群：肥厚型心肌病、ARVC、长 QT 综合征等，AECG 检出 NSVT、短联律间期室早、T 波电交替等→预测猝死风险，指导 ICD 植入与药物治疗。

4. 治疗反应预测

• 抗心律失常药：AECG 监测可早期识别致心律失常（如 QT 延长、新出现室速），预测药物疗效与安全性；消融术后 AECG 阴性→预测复发率降低。
• 起搏 / ICD：AECG 可评估起搏模式、感知 / 起搏功能、ICD 放电合理性，预测器械相关并发症与再干预风险。

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四、关键共识要点与临床速记

1. 适应证核心：晕厥（长时程优先）、心悸（按需选时长）、缺血（评估负荷）、卒中后（筛查房颤）、遗传性心律失常（风险分层）、治疗评估（疗效 / 安全）。
2. 监测选择原则：发作频率决定时长，症状 - 节律相关性是核心；2 周为成本 - 效益平衡点，ILR 用于反复不明病例。
3. 诊断标准：缺血 ST 段压低≥0.5mm 且≥1min；缓慢性心律失常需结合症状，不可仅凭心率阈值；快速性心律失常需区分起源与血流动力学影响。
4. 预测价值核心：AECG 不仅是诊断工具，更是风险分层与预后判断的重要手段，直接指导起搏、ICD、抗凝、消融等干预决策。
5. 特殊人群：儿科需定制化监测；运动员筛查运动相关心律失常；院前远程 AECG 提升 STEMI 救治效率。