2019 ESC/AEPC 室上性心动过速（SVT）管理指南（核心摘要）
核心定位：ESC 联合欧洲儿科与先天性心脏病协会（AEPC）发布（2019，更新 2003 版），以分型精准、危险分层、导管消融优先为核心，优化急性终止流程、规范长期预防与特殊人群（儿童 / 妊娠 / 无症状预激）管理，确立 “先分型、再分层、个体化干预” 的诊疗原则，显著提升根治率与安全性，降低复发与并发症风险НМИЦ ...。
一、核心分型与诊断要点（诊疗决策前提）
1. 主要 SVT 分型（按机制）
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分型 |
核心机制 |
典型 ECG 特征 |
关键鉴别点 |
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房室结折返性心动过速（AVNRT） |
房室结双径路（快 / 慢径）折返 |
窄 QRS（<120ms），节律规整，无 δ 波，RP 间期 < PR 间期 |
最常见（约 60%），突发突止，迷走刺激可终止 |
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房室折返性心动过速（AVRT） |
房室旁路（AP）+ 房室结折返 |
窄 QRS（顺向型）/ 宽 QRS（逆向型），节律规整，顺向型无 δ 波，逆向型有 δ 波 |
预激综合征（WPW）相关，旁路可前传 / 逆传 |
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局灶性房性心动过速（AT） |
心房局部自律性 / 触发活动 |
窄 QRS，节律规整，P 波形态异于窦性，RP 间期 > PR 间期，可伴房室传导阻滞 |
迷走刺激无效，可无休止发作致心动过速心肌病 |
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典型心房扑动（AFL） |
右房峡部大折返 |
锯齿状 F 波（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1），心房率 250–350bpm，房室传导 2:1/4:1 |
可进展为房颤，峡部依赖性，消融成功率高 |
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不适当窦性心动过速（IST） |
窦房结自律性增高 + 自主神经失衡 |
窦性 P 波，静息心率 > 100bpm，轻微活动心率骤升 |
多见于年轻女性，无器质性心脏病，易误诊为焦虑 |
2. 诊断流程（快速分型）
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第一步：评估血流动力学（稳定 / 不稳定）+ 12 导联 ECG（窄 / 宽 QRS、P 波形态、δ 波）
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第二步：迷走神经刺激（Valsalva 动作、颈动脉窦按摩）—— 可终止 AVNRT/AVRT，无效提示 AT/AFL
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第三步：电生理检查（EPS）—— 金标准，用于分型不明、消融术前评估、无症状预激危险分层（Ⅰ，C）
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第四步：排除诱因（电解质紊乱、甲亢、药物、心肌缺血）
二、急性发作管理（血流动力学优先，快速终止）
1. 血流动力学不稳定（低血压、休克、心绞痛、心衰、意识障碍）
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立即同步直流电复律（Ⅰ，C）：双向波 100–150J 起始，无效递增；房颤 / 房扑可同步复律，室颤 / 无脉电活动非同步
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复律前：镇静（血流动力学可耐受时），纠正电解质 / 酸碱失衡
2. 血流动力学稳定（窄 QRS SVT，按分型给药）
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分型 |
首选方案 |
替代方案 |
禁忌 / 慎用 |
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AVNRT / 顺向型 AVRT |
腺苷（6mg 快速静推，无效 1–2min 后 12mg）（Ⅰ，A） |
维拉帕米 / 地尔硫卓（Ⅰ，A）；艾司洛尔（Ⅱa，B） |
腺苷：严重哮喘、二度 / 三度 AVB；钙拮抗剂：心衰、预激伴房颤 |
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逆向型 AVRT（宽 QRS，WPW） |
普鲁卡因胺（Ⅰ，C） |
直流电复律（Ⅰ，C） |
禁用腺苷、钙拮抗剂、洋地黄（加速旁路传导，致室颤） |
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局灶性 AT |
艾司洛尔 / 美托洛尔（Ⅰ，B）；维拉帕米 / 地尔硫卓（Ⅱa，B） |
胺碘酮（Ⅱb，C） |
心衰患者慎用钙拮抗剂 |
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典型 AFL |
伊布利特 / 多非利特（转复，Ⅰ，A）；快速心房起搏（植入起搏器者，Ⅰ，A） |
电复律（Ⅰ，C） |
伊布利特：QT 延长、低钾 / 低镁禁用 |
3. 关键更新（对比旧版）
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窄 QRS SVT 急性终止：腺苷仍为首选，胺碘酮、地高辛不再推荐（Ⅲ，C）
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宽 QRS SVT：剔除索他洛尔、利多卡因，普鲁卡因胺为首选药物（Ⅰ，C）
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迷走刺激：标准化 Valsalva 动作（半卧位，屏气 15s，后抬腿），终止率更高（Ⅰ，B）
三、长期管理与预防（根治优先，药物为辅）
1. 导管消融（根治性治疗，Ⅰ 类推荐优先）
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分型 |
推荐等级 |
核心要点 |
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AVNRT/AVRT |
Ⅰ，A |
一线根治方案，成功率 > 95%，并发症 < 1%；症状性患者首选，无症状高风险者（旁路短 ERP、多旁路）也推荐（Ⅰ，C） |
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典型 AFL |
Ⅰ，A |
峡部线性消融，成功率 > 90%，优于药物预防 |
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局灶性 AT |
Ⅰ，B |
反复发作 / 无休止发作 / 致心动过速心肌病者首选；药物无效 / 不耐受者推荐 |
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IST |
Ⅱa，B |
药物无效者可行窦房结改良 / 消融，避免房室结消融 |
消融禁忌 / 慎用：妊娠早期（尽量推迟至中晚期）、严重出血倾向、活动性感染、无法耐受手术者
2. 药物预防（消融禁忌 / 不耐受 / 拒绝者）
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分型 |
首选药物 |
替代药物 |
关键说明 |
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AVNRT/AVRT |
β 受体阻滞剂（美托洛尔 / 比索洛尔）（Ⅰ，A）；维拉帕米 / 地尔硫卓（Ⅰ，A） |
普罗帕酮 / 氟卡尼（Ⅱa，B，无器质性心脏病） |
氟卡尼 / 普罗帕酮：避免用于冠心病、心衰、左室肥厚 |
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局灶性 AT |
β 受体阻滞剂（Ⅰ，B） |
维拉帕米 / 地尔硫卓（Ⅱa，B）；胺碘酮（Ⅱb，C） |
胺碘酮：仅用于难治性病例，监测甲状腺 / 肺 / 肝功能 |
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典型 AFL |
多非利特（Ⅰ，A）；索他洛尔（Ⅱa，B） |
胺碘酮（Ⅱb，B） |
预防复发同时评估抗凝指征（Ⅱa，B） |
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IST |
伊伐布雷定（±β 受体阻滞剂）（Ⅱa，B） |
β 受体阻滞剂单药（Ⅱa，B） |
禁用维拉帕米 / 地尔硫卓、消融（Ⅲ，C） |
3. 无症状预激综合征（WPW）管理（核心更新）
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高风险（旁路 ERP≤250ms、多旁路、可诱导 AP 介导心动过速、家族史）：导管消融（Ⅰ，C）
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低风险（无创 / 有创评估旁路 ERP>250ms、无多旁路、无可诱导心动过速）：消融可考虑（Ⅱb，C）；定期随访
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无症状预激伴左室功能不全（电不同步所致）：消融推荐（Ⅱa，B）
四、特殊人群管理（儿童 / 妊娠 / 老年 / 合并症）
1. 儿童与先天性心脏病（AEPC 重点）
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诊断：EPS 为金标准，新生儿 / 婴儿优先无创评估（ECG、心超）
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急性终止：腺苷首选（剂量按体重），电复律（血流动力学不稳定）
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长期管理：消融优先（年龄≥5 岁或体重≥20kg，Ⅰ，B）；<5 岁者药物预防（β 受体阻滞剂、普罗帕酮），待年龄达标后消融
2. 妊娠女性
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急性发作：血流动力学不稳定→电复律（Ⅰ，C）；稳定→腺苷（Ⅱa，B）、β1 选择性阻滞剂（除外阿替洛尔，Ⅱa，B）、维拉帕米（Ⅱa，B）
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预防：孕早期尽量避免所有抗心律失常药（Ⅰ，C）；中晚期→β1 阻滞剂 / 维拉帕米（无 WPW）；氟卡尼 / 普罗帕酮（WPW，无缺血 / 结构性心脏病，Ⅱa，B）
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消融：尽量推迟至产后；必要时在孕中晚期行零 / 低透视消融（Ⅱa，C）
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禁用：阿替洛尔、胺碘酮、多非利特、华法林（孕早期）
3. 老年与合并器质性心脏病
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优先：导管消融（获益 > 风险，Ⅰ，B）；避免 Ⅰc 类药物（氟卡尼 / 普罗帕酮）
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心衰患者：β 受体阻滞剂、胺碘酮（Ⅱb，C）；禁用钙拮抗剂、Ⅰc 类药物
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冠心病患者：β 受体阻滞剂首选，避免 Ⅰc 类药物
4. 心动过速心肌病（TCM）
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核心：根治 SVT（消融首选，Ⅰ，C）；药物无效者行房室结消融 + 双心室 / 希氏束起搏（Ⅰ，C）
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随访：消融后 3/6/12 个月复查心超，评估左室功能恢复
五、抗凝与随访管理
1. 抗凝指征（核心更新）
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AFL（无论是否合并房颤）：评估卒中风险（CHA₂DS₂-VASc），抗凝可考虑（Ⅱa，B）；阈值未明确
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AVNRT/AVRT/AT：无房颤 / 血栓危险因素者，无需常规抗凝（Ⅲ，C）
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消融围术期：AVNRT/AVRT 消融无需常规抗凝；AFL/AT 消融围术期可考虑肝素（Ⅱa，C）
2. 随访计划
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消融术后：1–3 个月复查 ECG / 动态心电图，评估复发；6 个月复查心超（TCM 患者）
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药物治疗者：每 3–6 个月复查，评估疗效与不良反应
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无症状预激：高风险者消融后每年随访；低风险者每 1–2 年随访
六、关键更新与速记
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导管消融地位提升：症状性 AVNRT/AVRT/AFL/AT 一线根治，无症状高风险预激也推荐消融
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急性用药精简：窄 QRS SVT 首选腺苷，剔除胺碘酮 / 地高辛；宽 QRS SVT（WPW）禁用腺苷 / 钙拮抗剂 / 洋地黄
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特殊人群精准化：孕早期避免抗心律失常药，儿童≥5 岁优先消融，IST 首选伊伐布雷定 +β 受体阻滞剂
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无症状预激分层管理：按旁路 ERP / 多旁路 / 可诱导性分层，高风险者强制消融
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抗凝边界清晰：单纯 SVT 无需抗凝，AFL 可评估抗凝，无统一阈值