2019 EHRA 无症状心律失常处理专家共识 核心解读

一、核心原则与评估框架（Ⅰ 类推荐）

1. 定义：无典型心悸、头晕、黑蒙、晕厥等症状，经 ECG/Holter/ 可穿戴 / 植入式设备检出的心律失常（含房早、室早、房颤、NSVT、预激、心动过缓等）。
2. 通用评估流程
   • 初步筛查：症状采集 + 12 导联 ECG + 基础实验室（电解质、心肌酶、肾功能）+ 超声心动图（排查结构性心脏病）。
   • 风险分层：按类型、负荷、合并症（冠心病 / 心衰 / CKD / 心肌病）、靶器官损害区分低 / 中 / 高危。
   • 干预决策：低危→随访；中高危→针对性治疗（抗栓 / 抗心律失常 / 消融 / 起搏）；全程医患共享决策。
   • 长期随访：监测负荷、心功能、合并症，动态调整方案。
    
3. 核心理念：避免 “一刀切”，优先处理可逆转病因；不推荐无证据的过度治疗（如低危室早常规用药）；警惕无症状但高风险类型（如房颤、高危预激、NSVT 合并结构性心脏病）。

二、房性心律失常（核心：无症状房颤与房早）

1. 无症状房颤（AF）

• 核心推荐：与症状性房颤遵循相同管理原则（Ⅰ 类）。
  • 卒中预防：按 CHA₂DS₂-VASc 评分抗凝（≥2 分推荐 NOAC/VKA；1 分（男）/2 分（女）个体化；0 分不抗凝）；AHRE（亚临床房颤）伴 CHA₂DS₂-VASc≥2 分可考虑抗凝（专家共识）。
  • 心率控制：快速房室传导（静息心率 > 100bpm）者用 β 受体阻滞剂 / 非二氢吡啶类 CCB，预防心动过速性心肌病（TICMP）（Ⅱa 类）。
  • 节律控制：持续性无症状 AF 可考虑复律（区分 “真无症状” 与 “症状适应”）；消融可用于高负荷 / 合并心衰 / 患者意愿强烈者（Ⅱb 类）。
  • 筛查：高危人群（CHA₂DS₂-VASc≥2 分）可考虑主动筛查（专家共识）。
   
• 关键提示：无症状 AF 卒中风险不低于症状性 AF，不可因无症状省略抗凝。

2. 无症状房早（PAC）

• 低危（偶发、无结构性心脏病、无房颤史）：仅随访 + 生活方式干预（戒烟限酒、控咖啡因）（Ⅰ 类）。
• 中高危（频发、负荷高、合并房颤 / 心衰 / 心肌病）：评估诱因（甲亢、缺氧、电解质紊乱）；必要时 β 受体阻滞剂 / 氟卡尼 / 普罗帕酮（Ⅱb 类）；不推荐常规消融。

三、室性心律失常（核心：室早与 NSVT）

1. 无症状室早（PVC）

• 关键提示：PVC 负荷 > 20% 与全因 / 心血管死亡相关；TICMP 诊断：无其他心肌病病因，控制室早后 1-6 个月 LVEF 恢复，复发后迅速下降（Ⅰ 类）。

2. 无症状非持续性室速（NSVT）

• 无结构性心脏病、LVEF≥40%：仅随访 + 去除诱因，不常规抗心律失常治疗（Ⅰ 类）。
• 合并结构性心脏病（冠心病 / 心肌病 / 心衰）、LVEF<40%：专科评估；优化原发病治疗（β 受体阻滞剂 / RAAS 抑制剂 / SGLT-2i）；ICD 用于二级预防（持续性 VT / 猝死生还者）（Ⅰ 类）；不推荐常规消融（Ⅱb 类）。
• 遗传性心律失常（LQTS/Brugada/ARVC）：按相应指南管理，NSVT 为高危标志，需强化随访与干预（Ⅰ 类）。

四、无症状预激综合征（WPW）

• 低危：无心动过速史、旁路前传不应期 > 240ms、无心房颤动诱发：随访 + 避免触发因素（Ⅰ 类）。
• 高危：旁路前传不应期≤240ms、可诱发房颤伴快速前传、有猝死家族史：推荐射频消融（Ⅰ 类），预防室颤猝死。
• 评估：经食道 / 心内电生理检查测定旁路不应期（Ⅰ 类）；无症状但高危者消融获益远大于风险。

五、无症状缓慢性心律失常（窦缓 / 房室传导阻滞）

• 核心推荐：完全无症状的缓慢性心律失常本身无需治疗（Ⅰ 类）。
  • 窦缓（<55bpm）/Ⅰ 度 AVB/Ⅱ 度 Ⅰ 型 AVB：无结构性心脏病、运动后心率可提升、无晕厥：随访（Ⅰ 类）；运动员多见，属生理适应。
  • Ⅱ 度 Ⅱ 型 /Ⅲ 度 AVB、长 RR 间歇（>6s）：即使无症状，若合并结构性心脏病 / 晕厥史 / 心衰，考虑起搏（Ⅱa 类）；单纯睡眠中长间歇（<6s）无意义。
  • 特殊：不明原因晕厥患者，检出无症状严重心动过缓 / 停搏 > 6s，视为诊断性发现，需起搏（Ⅰ 类）。
   

六、特殊人群与补充推荐

1. 运动员：无症状缓慢性心律失常（窦缓 /Ⅰ 度 AVB）多为生理适应，无需干预；频发 PVC/NSVT 需排查心肌病（ARC/HCM），避免漏诊高危情况（Ⅰ 类）。
2. 老年人：无症状房颤 / 室早 / 缓慢性心律失常更常见，需结合衰弱、认知、预期寿命个体化决策，避免多重用药（Ⅱa 类）。
3. 可穿戴设备检出者：先经 12 导联 ECG/Holter 确诊；避免过度诊断与治疗；高危人群（如 CHA₂DS₂-VASc≥2 分）可考虑延长监测（Ⅱa 类）。
4. 禁忌 / 不推荐（Ⅲ 类）
   • 低危室早 / 房早常规用 Ⅰ 类抗心律失常药（致心律失常风险）。
   • 无症状单纯窦缓 /Ⅰ 度 AVB 常规起搏。
   • 无卒中风险的无症状房颤常规抗凝。
   • 低危 NSVT 合并 LVEF 正常常规 ICD / 消融。
    

七、临床落地速记与流程

1. 核心口诀：无症状先分层，房颤必抗凝，室早看负荷，预激测不应期，缓慢性看症状与结构，原发病优先治。
2. 快速决策流程
    
   检出无症状心律失常→超声心动图（排查结构病）→按类型分层→
   • 房颤：CHA₂DS₂-VASc→抗凝 + 心率控制→节律 / 消融个体化
   • 室早：负荷 + LVEF→低危随访，高危治原发病 + 消融
   • 预激：电生理测不应期→高危消融
   • 缓慢性：症状 + 结构 + 间歇时长→无症状随访，有指征起搏
    
3. 关键目标：降低卒中 / 猝死 / TICMP 风险，避免过度治疗，提升生活质量与依从性。