复旦大学附属中山医院心源性休克 VA-ECMO 治疗规范（V1.2019）核心摘要

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一、心源性休克诊断标准（启动 VA-ECMO 前提）

1. 持续性低血压：SBP<90mmHg，或 MAP 较基线下降≥30mmHg，或需升压药维持
2. 器官低灌注（至少 1 项）：意识改变、皮肤湿冷、少尿（<0.5mL・kg⁻¹・h⁻¹）、呼吸窘迫、血乳酸> 2mmol/L
3. 血流动力学异常：无循环支持时 CI<1.8L・min⁻¹・m⁻²；有循环支持时 CI<2.2L・min⁻¹・m⁻²，伴肺淤血 / 左室充盈压升高

二、VA-ECMO 治疗目的与时机

1. 治疗目的

• 心脏恢复过渡（BTR）、心脏移植过渡（BTT）、其他循环辅助过渡（BTB）、决策前过渡（BTD）

2. 启动时机（INTERMACS 分层）

• 优先：INTERMACS Ⅰ 型（心源性休克伴严重低灌注、意识障碍、顽固酸中毒）
• 推荐：INTERMACS Ⅱ 型（大剂量升压药下，SBP<90mmHg/MAP<60mmHg、PCWP>20mmHg、CI<1.8L・min⁻¹・m⁻²，进行性恶化）

3. 绝对禁忌证

• 不可逆心肺病变且无移植 / 心室辅助可能；颅内出血；不可逆中枢神经损伤；长时间（>30min）无效 CPR；终末期多器官衰竭

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三、VA-ECMO 建立路径与插管要点

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四、核心管理模块（血流动力学 + 抗凝 + 脏器 + 并发症）

1. 血流动力学管理（核心目标：MAP≥60mmHg，组织灌注达标）

• 流量管理：初始流量≥3L/min（成人），保证氧供；稳定后逐步滴定，避免左室后负荷过高
• 监测指标：右上肢 SpO₂/ 血气（股动脉插管防 Harlequin 综合征）、血乳酸（动态下降为好转）、有创动脉波形（脉压≥20mmHg 提示心功能恢复）、心脏超声（双室大小、主动脉瓣开放、TAPSE、LVEF）
• 低血压处理：扩容（前负荷不足）、去甲肾上腺素（血管麻痹）、纠正心包填塞 / 张力性气胸（机械梗阻）、调整插管位置（引流不足）
• 左室减压：心功能差、主动脉瓣持续关闭、左室扩张 / 血栓风险时，可行 IABP、房间隔造口、左室引流等，降低左室负荷

2. 抗凝管理（普通肝素为核心，分层目标）

3. 脏器功能管理

• 呼吸管理：保护性肺通气（VT 6–8mL/kg，PEEP 5–10cmH₂O）；右心衰为主→低 PEEP；左心衰为主→适度 PEEP 降前 / 后负荷；FiO₂逐步下调至维持 SpO₂≥92%
• 肾功能管理：AKI 按危重症标准启动 RRT（CVVHDF 优先）；纠正容量 / 电解质，避免肾毒性药物
• 体温管理：维持 35–36℃（降低氧耗，减少凝血紊乱）；避免低温（<35℃）致心律失常 / 凝血异常
• 感染防控：严格无菌操作，管路 / 插管护理，定期培养，尽早拔除有创导管，目标性抗感染

4. 常见并发症防控

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五、撤机评估与流程（核心：心功能恢复 + 无低灌注）

1. 撤机前提（满足全部）

• 血流动力学稳定：MAP≥60mmHg，乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5mL・kg⁻¹・h⁻¹
• 心功能改善：超声示 LVEF↑、TAPSE↑、主动脉瓣开放良好、脉压≥20mmHg
• 无严重并发症：无活动性出血、无严重感染、无肢体缺血、无中枢神经不可逆损伤
• 血管活性药减量：去甲肾上腺素≤0.1μg・kg⁻¹・min，多巴酚丁胺≤5μg・kg⁻¹・min（或等效）

2. 撤机步骤（逐步滴定，避免骤停）

1. 预评估：降低肝素至 ACT 160–180s；调整呼吸机至常规模式
2. 流量递减：每 30–60min 降流量 0.5–1.0L/min，至 2.0–1.5L/min（约 20–30% 心输出量），观察 30–60min
3. 低流量试验：维持流量 1.0–1.5L/min，观察 1–2h，若循环稳定、乳酸不升、尿量正常，进入撤机
4. 停机与拔管：停止 ECMO 运转，夹闭管路；鱼精蛋白中和肝素（1:1）；逐步停用血管活性药；病情稳定后拔除动静脉插管（外科缝合 / 压迫止血）
5. 术后监护：ICU 监护 24–48h，监测出血、肢体缺血、心功能复发，逐步过渡至普通病房

3. 撤机失败处理

• 立即恢复 ECMO 流量，排查心功能恶化、低血容量、心包填塞、感染等原因
• 必要时延长支持，或过渡至心室辅助装置（BTT/BTB）

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六、多学科团队（MDT）与质量控制

• 团队组成：重症医学科（牵头）、心脏外科、呼吸科、麻醉科、护理部、超声科、肾内科
• 核心职责：快速评估与启动、插管与管路管理、血流动力学 / 抗凝 / 脏器功能调控、并发症处理、撤机决策、术后随访
• 质量指标：启动时间（<60min）、并发症发生率（肢体缺血 < 5%、出血 < 10%）、撤机成功率、30d 生存率、住院天数

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七、关键要点速记

1. 启动时机：INTERMACS Ⅰ/Ⅱ 型顽固性心源性休克，尽早启动（<60min）
2. 路径首选：股静脉 - 股动脉 + 远端灌注管，超声引导
3. 核心目标：MAP≥60mmHg，乳酸下降，心功能逐步恢复
4. 抗凝分层：普通肝素，ACT/APTT 分层，高出血 / 活动性出血减量 / 暂停
5. 撤机关键：心功能恢复 + 无低灌注，逐步递减流量，避免骤停
6. 并发症防控：肢体缺血、出血、左室扩张、Harlequin 综合征为重点