2019 跨学科共识：经股动脉导管主动脉瓣植入术（TF‑TAVI）适应证（ALKK + 心外科联合共识）
核心定位：基于 ESC/EACTS 2017 指南与最新 RCT 证据，构建年龄 + 风险评分 + SAVR 禁忌 / 有利因素 + 解剖 / 合并症 / 衰弱的多维度决策矩阵，将 TF‑TAVI 分为首选、等效、次选、仅 SAVR四类，强调心脏团队（心内科 + 心外科 + 麻醉） 共同决策，核心前提为症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）+ 预期寿命 > 1 年 + 无绝对禁忌。
一、核心前提（必满足）
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核心病变：症状性重度钙化性主动脉瓣狭窄（AS）（超声：Vmax≥4.0m/s，平均压差≥40mmHg，AVA<1.0cm²/ 体表面积 < 0.6cm²/m²）；主动脉瓣反流（AR）仅为相对适应证（解剖适合 + 症状重 + SAVR 高风险）。
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预后前提：预期寿命 > 1 年，无其他严重限制预后的疾病（如晚期恶性肿瘤、终末期器官衰竭）。
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团队前提：必须由心脏团队评估，具备 TF‑TAVI 技术能力与应急 SAVR 条件。
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解剖前提：股动脉 / 髂动脉入路适合（直径、钙化、扭曲），主动脉根部 / 瓣环 / 冠脉开口解剖适合瓣膜释放（无严重瓷化主动脉、冠脉阻塞高风险、瓣环尺寸超出瓣膜型号范围）。
二、适应证分级（核心决策矩阵）
1. TF‑TAVI 首选（SAVR 次选）
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人群 / 条件 |
核心要点 |
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≥85 岁 |
无论风险评分，TF‑TAVI 为首选 |
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80–84 岁 + 非低危（STS≥4%/EuroSCORE II≥2%） |
首选 TF‑TAVI |
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80–84 岁 + 低危 + SAVR 禁忌 / 心血管 / 额外有利因素 |
首选 TF‑TAVI（瓷化主动脉、既往胸廓放疗、胸骨畸形、CABG（IMA 桥）≥75 岁、衰弱 / 多病共存 / 器官功能不全） |
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75–79 岁 + 非低危 |
首选 TF‑TAVI |
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70–74 岁 + 高危（STS≥8%/EuroSCORE II≥4%） |
首选 TF‑TAVI |
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70–74 岁 + 中危 + 既往 CABG（IMA 桥）/ 中度器官功能不全 / 衰弱 |
首选 TF‑TAVI |
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≥75 岁 + 单器官重度功能不全 / 衰弱 / 多病共存（即使低危） |
首选 TF‑TAVI |
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≥70 岁 + 低危 + 双器官中度功能不全 / 衰弱 |
首选 TF‑TAVI |
2. TF‑TAVI 与 SAVR 等效（共享决策，患者偏好优先）
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人群 / 条件 |
核心要点 |
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70–79 岁 + 低危（STS<4%/EuroSCORE II<2%） |
球扩瓣 TF‑TAVI 与 SAVR 等效，1 年复合终点非劣效 |
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≥65 岁 + 中危 + 双器官重度功能不全 / 衰弱 |
等效选择 |
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低危 + 无额外 SAVR 禁忌 / TF‑TAVI 有利因素 |
共享决策，患者偏好关键 |
3. SAVR 首选（TF‑TAVI 次选）
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人群 / 条件 |
核心要点 |
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<70 岁 + 低危 + 无 SAVR 禁忌 |
SAVR 首选，TF‑TAVI 仅在患者强烈偏好 / 入路 / 解剖适合时考虑 |
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二叶式主动脉瓣（BAV）+ 年轻 / 低危 / 解剖不适合 |
SAVR 首选，TF‑TAVI 仅在高风险 + 解剖适合时谨慎选择 |
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需同期心脏手术（二尖瓣重度反流 / 三尖瓣手术、升主动脉瘤、肥厚型心肌病室间隔切除术、非 PCI 适应证的 CAD） |
SAVR 首选，同期处理 |
4. 仅 SAVR（TF‑TAVI 禁忌 / 不推荐）
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绝对禁忌：活动性感染性心内膜炎、左心室血栓（活动）、主动脉瓣环 / 升主动脉严重钙化（瓷化主动脉伴冠脉阻塞高风险）、入路完全无法建立（股 / 髂动脉闭塞 / 严重扭曲 / 过小）、预期寿命 < 1 年、无法耐受抗凝 / 抗血小板治疗。
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相对禁忌（不推荐）：二叶式主动脉瓣（年轻低危）、单纯主动脉瓣反流（低危）、需同期复杂心脏手术、严重胸廓畸形 / 既往胸廓放疗致入路 / 操作困难。
三、关键决策 criteria（定义与权重）
1. 风险评分（辅助，非唯一）
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推荐：STS-PROM、EuroSCORE II（弃用 logistic EuroSCORE I）
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分层：低危（STS<4%/EuroSCORE II<2%）、中危（4%≤STS<8%/2%≤EuroSCORE II<4%）、高危（STS≥8%/EuroSCORE II≥4%）、禁忌（预计 30 天死亡> 50%）
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局限：未纳入衰弱、多病共存、器官功能、既往手术、胸廓畸形等，需结合临床综合判断。
2. SAVR 禁忌 / 不利因素（TF‑TAVI 强有利）
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瓷化主动脉（主动脉壁广泛环形钙化）、既往胸廓放疗、胸骨畸形 / 胸骨不愈合、既往 CABG（IMA 桥）、严重慢阻肺 / 呼吸功能不全、严重肝 / 肾 / 凝血功能障碍、衰弱（Karnofsky<60%/CCI≥3）、多病共存（≥3 个系统慢性疾病）。
3. 心血管 criteria（SAVR 优先）
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需同期手术：二尖瓣重度反流（结构性）、三尖瓣手术、升主动脉瘤（直径 > 5.5cm）、肥厚型心肌病室间隔切除术、CAD 不适合 PCI（多支 / 左主干 + 复杂病变）、心内膜炎、主动脉瓣心内膜炎、人工瓣膜衰败（瓣中瓣高风险）。
4. 解剖 criteria（TF‑TAVI 核心）
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入路：股 / 髂动脉直径≥6mm（或可预处理），无严重钙化 / 扭曲 / 闭塞；
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根部：瓣环直径在瓣膜型号范围内，冠脉开口高度≥10mm（无阻塞高风险），无严重瓣叶钙化 / 瓣周漏高风险，无左心室流出道严重肥厚；
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禁忌解剖：瓣环过小 / 过大超出瓣膜型号、严重瓷化主动脉、冠脉开口过低 / 瓣叶冗长致阻塞高风险、左心室活动血栓。
四、特殊人群与场景
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瓣中瓣（ViV）：生物瓣衰败（重度狭窄 / 反流）+ SAVR 高风险 / 禁忌，TF‑TAVI 为首选（需评估瓣架直径、冠脉阻塞风险）。
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二叶式主动脉瓣（BAV）：仅在高 / 禁忌风险 + 解剖适合（瓣环对称、钙化分布均匀、冠脉开口高度足够） 时考虑 TF‑TAVI，年轻低危首选 SAVR。
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主动脉瓣反流（AR）：症状性重度 AR + SAVR 高风险 / 禁忌 + 解剖适合（瓣环 / 升主动脉无明显扩张），TF‑TAVI 为相对适应证（证据弱于 AS）。
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老年（≥85 岁）：无论风险，TF‑TAVI 为首选，优先简化操作、快速康复。
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衰弱 / 多病共存：≥75 岁即使低危，TF‑TAVI 首选；≥70 岁低危 + 双器官中度功能不全 / 衰弱，首选 TF‑TAVI。
五、禁忌证（绝对 / 相对）
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类型 |
具体内容 |
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绝对禁忌 |
1. 活动性感染性心内膜炎；2. 左心室活动血栓；3. 预期寿命 < 1 年；4. 无法建立股动脉入路（闭塞 / 严重扭曲 / 过小）；5. 瓣环 / 升主动脉严重瓷化伴冠脉阻塞高风险；6. 无法耐受抗凝 / 抗血小板治疗 |
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相对禁忌（不推荐） |
1. 年轻低危二叶式主动脉瓣；2. 单纯低危主动脉瓣反流；3. 需同期复杂心脏手术；4. 严重胸廓畸形 / 既往放疗致操作困难；5. 瓣环尺寸超出瓣膜型号；6. 严重肝 / 肾 / 凝血功能障碍（无法纠正） |
六、关键共识要点速记
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核心前提：症状性重度 AS + 预期寿命 > 1 年 + 心脏团队评估 + 解剖适合。
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决策核心：年龄（≥85 岁首选）+ 风险评分 + SAVR 禁忌 / 有利因素 + 衰弱 / 器官功能 + 解剖条件。
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分级原则：高龄 / 高 / 中危 / 衰弱 / 器官不全→TF‑TAVI 首选；低危年轻无禁忌→SAVR 首选；低危 70–79 岁→等效共享决策。
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团队决策：必须心内科 + 心外科 + 麻醉共同评估，患者偏好为等效选择的关键。
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禁忌红线：活动性心内膜炎、左室活动血栓、入路无法建立、预期寿命 < 1 年。