2019 EHRA 急性冠脉综合征与血运重建紧急情况下心律失常 核心解读

一、核心原则与分级（EHRA 彩色心脏分级）

1. 优先：快速开通罪犯血管（PCI 优先）+ 优化抗缺血 / 抗栓（绿心）
2. 心律失常处理：血流动力学不稳定→立即电复律 / 起搏；稳定→病因治疗 + 药物 / 消融分层
3. 禁忌：院前 / 急诊常规用 Ⅰ 类抗心律失常药（除特殊情况）、盲目抗早搏（红心）
4. 全程：监测电解质（K⁺≥4.0 mmol/L、Mg²⁺≥1.0 mmol/L）、纠正缺氧 / 酸中毒（绿心）

二、室性心律失常（最凶险，院前 / PCI 期高发）

1. 室性早搏（PVC）

• 发生率：AMI 后高达 93%，早期 PVC 不预测短期 / 长期死亡；频发 / 多形 PVC>48–72h 提示远期心律失常风险升高
• 管理：
  • 绿心：纠正缺血 / 电解质 / 缺氧；无症状 PVC不常规药物抑制（院前 / 急诊）
  • 黄心：频发 PVC 伴 LVEF 下降 / 血流动力学影响→β 受体阻滞剂（首选）；胺碘酮二线
  • 红心：Ⅰ 类抗心律失常药（氟卡尼 / 普罗帕酮）常规用于 ACS PVC（致心律失常 + 负性肌力）
   

2. 非持续性室速（NSVT）

• 院前 / PCI 期：STEMI 发生率 1%–7%，多为缺血 / 触发活动所致
• 管理：
  • 绿心：无症状 NSVT（无结构性心脏病 / LVEF 正常）→仅病因治疗 + 随访
  • 黄心：频发 NSVT 伴 LVEF<40%/ 心衰→β 受体阻滞剂 / 胺碘酮；不常规消融
  • 红心：无症状 NSVT 常规用 Ⅰ 类抗心律失常药 / ICD（一级预防）
   

3. 持续性单形性室速（SMVT）

• 发生率：STEMI≈2%–3%，NSTEMI/UA<1%，与梗死面积大相关，早期 SMVT 升高住院死亡率
• 管理（绿心）：
  • 血流动力学不稳定：同步电复律（100–200J 双相）
  • 稳定：β 受体阻滞剂→胺碘酮（负荷 + 维持）；避免 Ⅰ 类药
  • 反复发作 / 药物无效：PCI 后可行导管消融（黄心）
   

4. 多形性室速 / 室颤（VF）

• 院前 OHCA 最常见原因，ACS 早期 VF 与院内死亡相关，存活出院后 1–2 年死亡风险无显著升高
• 管理（绿心）：
  • 立即：CPR+AED 除颤（360J 单相 / 200J 双相）→肾上腺素（每 3–5min 1mg）
  • 复律后：胺碘酮（300mg 静推 + 150mg 追加 + 1mg/min 维持）；纠正低钾 / 低镁
  • 反复多形性 VT（伴 QT 延长）：硫酸镁（1–2g 静推）；停用致 QT 延长药物
  • 红心：Ⅰ 类抗心律失常药用于多形性 VT/VF
   

5. 再灌注心律失常

• 常见于 PCI 开通瞬间，多为短暂 PVC/NSVT，无需预防性用药（绿心）
• 若出现持续性 VT/VF：按上述流程处理，同时确认血管开通完全

三、室上性心律失常（房颤最常见，影响预后）

1. 心房颤动（AF）

• 发生率：AMI 后新 onset AF≈5%（STEMI），既往 AF 史者 > 20%；PCI 合并 AF 者不良事件 / 死亡率显著升高
• 管理（绿心优先）：

  场景	核心措施
  血流动力学不稳定（低血压 / 心衰 / 心肌缺血加重）	立即同步电复律（150–200J 双相）
  稳定（快速心室率 > 110bpm）	首选 β 受体阻滞剂（美托洛尔 / 艾司洛尔）；心衰 / 低血压→胺碘酮；避免非二氢吡啶 CCB（维拉帕米 / 地尔硫卓）
  卒中预防（CHA₂DS₂-VASc≥2 分）	急性期：肝素 / 磺达肝癸钠；稳定后：NOAC 优先（无禁忌），VKA 二线
  PCI+AF 抗栓	三联（OAC + 阿司匹林 + P2Y12 抑制剂）短期→双联（OAC+P2Y12）长期（按 EHRA ACS-AF 抗栓共识）

   
• 黄心：无症状 AF 伴快速心室率→心率控制；复律可个体化（尤其新发 < 48h）
• 红心：Ⅰ 类抗心律失常药用于 ACS-AF；无卒中风险者常规抗凝

2. 房速 / 房扑 / 室上速（SVT）

• 管理（绿心）：
  • 稳定：β 受体阻滞剂 / 胺碘酮；腺苷可用于 SVT（无禁忌）
  • 不稳定：同步电复律
  • 红心：Ⅰ 类抗心律失常药、洋地黄（心衰 / 肾功能不全慎用）
   

四、缓慢性心律失常（窦缓 / 房室传导阻滞，多见于下壁 MI）

1. 窦性心动过缓 /Ⅰ 度 AVB/Ⅱ 度 Ⅰ 型 AVB

• 绿心：无症状→观察；纠正缺血 / 迷走亢进（下壁 MI 常见）
• 黄心：症状性（头晕 / 黑蒙 / 低血压）→阿托品（0.5mg 静推，最大 3mg）；无效→临时起搏
• 红心：无症状缓慢性心律失常常规起搏

2. Ⅱ 度 Ⅱ 型 /Ⅲ 度 AVB / 新发束支阻滞（尤其前壁 MI）

• 绿心：即使无症状，也推荐临时起搏（前壁 MI 合并传导阻滞提示梗死面积大，进展为完全性 AVB 风险高）
• 黄心：下壁 MI 合并 Ⅲ 度 AVB，若血流动力学稳定、心率可维持→可先观察 + 阿托品，无效再起搏
• 红心：永久起搏用于急性期（仅在不可逆传导阻滞 / 预期寿命 > 1 年时考虑）

五、PCI 术中 / 围术期特殊心律失常管理

1. 导管刺激 / 再灌注相关 PVC/NSVT：短暂、无症状→观察；持续 / 影响血流→β 受体阻滞剂 / 胺碘酮
2. 无复流 / 慢血流相关 VT/VF：优先改善灌注（血栓抽吸 / 血管扩张剂）+ 电复律 + 胺碘酮
3. 对比剂诱导心律失常：停药 + 补液 + 纠正电解质；必要时电复律
4. 红心禁忌：术中常规预防性使用抗心律失常药；Ⅰ 类药用于任何室性心律失常

六、关键禁忌与临床落地速记

1. 绝对禁忌（红心）

• 院前 / 急诊 / ACS 期常规用Ⅰ 类抗心律失常药（氟卡尼、普罗帕酮、利多卡因除外 VT/VF 急救）
• 无症状 PVC/NSVT 常规药物抑制或消融
• 无症状缓慢性心律失常常规起搏
• 无卒中风险的 ACS-AF 常规抗凝
• 再灌注心律失常预防性用药

2. 核心速记口诀

3. 快速决策流程

• 室颤 / 多形 VT：CPR + 除颤 + 胺碘酮 + 镁
• 持续性单形 VT：电复律（不稳）/β/ 胺碘酮（稳）
• AF：电复律（不稳）/β/ 胺碘酮（稳）+ 抗凝（高危）
• 缓慢性心律失常：阿托品（症状）/ 临时起搏（前壁阻滞 /Ⅲ 度 AVB）
•