2019 国际专家共识：正性肌力药治疗急性与晚期心力衰竭（核心摘要）
核心定位：21 国专家联合发布的实用共识（A pragmatic approach to the use of inotropes for the management of acute and advanced heart failure: An expert panel consensus，2019），聚焦低心排 + 灌注不足的急性心衰（AHF）与晚期难治性心衰，明确 3 类正性肌力药的适应证、选择、剂量、监测与撤药策略，强调 “最短时间、最低有效剂量” 原则，平衡症状改善与长期预后风险。
一、核心原则与适用人群（共识基石）
1. 核心原则
-
仅用于有明确低心排 / 组织灌注不足证据的患者，不常规用于单纯淤血（湿暖型 AHF 首选利尿 + 扩血管）。
-
目标：快速恢复灌注、稳定血流动力学，为病因治疗 / 过渡治疗（移植 / LVAD）争取时间；避免长期依赖（增加心律失常、心肌缺血、死亡风险）。
-
前提：先纠正可逆病因（急性心梗 PCI、肺栓塞溶栓 / 取栓、快速心律失常复律、容量复苏），再启动正性肌力药。
2. 明确适用人群
|
人群 |
核心指征 |
|
急性心衰（AHF） |
湿冷 / 干冷型（低灌注 + 淤血 / 无淤血）、心源性休克（SBP<85mmHg + 乳酸升高 + 肢冷 / 意识改变）、术后低心排综合征 |
|
晚期心衰（D 期） |
标准治疗无效、反复住院、依赖静脉正性肌力药维持灌注；桥接移植 / LVAD；姑息治疗缓解症状 |
|
特殊场景 |
应激性心肌病、右心衰伴低灌注、脓毒症相关心功能不全（谨慎） |
3. 绝对 / 相对禁忌
-
绝对禁忌：严重机械梗阻（重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）、未纠正的低血容量、严重高血压 / 主动脉夹层。
-
相对禁忌：快速性心律失常未控制、严重心肌缺血、肝肾功能衰竭终末期、既往对药物过敏。
二、3 类正性肌力药核心对比（临床选择关键）
|
类别 |
代表药物 |
作用机制 |
推荐剂量 |
核心优势 |
核心劣势 |
首选场景 |
|
β 受体激动剂 |
多巴酚丁胺 |
激动 β1>β2，正性肌力 + 轻度扩血管 |
2–20 μg/kg・min（起始 2.5，滴定至目标） |
起效快、易滴定、改善 CO / 降低 PCWP |
tachyarrhythmia、心肌氧耗↑、β 受体阻滞剂耐受、长期预后差 |
术后低心排、AHF 伴轻度低血压、无严重缺血 |
|
|
多巴胺 |
剂量依赖：<3μg/kg・min（肾血管扩张）；3–5μg/kg・min（正性肌力）；>5μg/kg・min（α 缩血管） |
2–20 μg/kg·min |
兼具升压 + 强心，适合低血压伴肾灌注不足 |
心律失常、增加后负荷、无肾保护获益 |
心源性休克伴低血压、需升压 + 强心 |
|
PDE3 抑制剂 |
米力农 |
抑制 PDE3，cAMP↑，正性肌力 + 扩血管 |
负荷量 25–50μg/kg（10min），维持 0.25–0.75μg/kg・min |
不依赖 β 受体，适合 β 阻滞剂治疗者；改善右心功能 |
低血压、心律失常、肝肾功能不全需减量；长期风险高 |
右心衰、β 阻滞剂耐受、术后低心排 |
|
钙增敏剂 |
左西孟旦 |
钙增敏 + 开放 KATP 通道，正性肌力 + 扩血管；无明显氧耗↑ |
负荷量 6–12μg/kg（10min），维持 0.05–0.2μg/kg・min；可间断重复 |
改善灌注 + 淤血，心律失常少，适合应激性心肌病、晚期反复心衰 |
起效稍慢、低血压风险、价格高 |
应激性心肌病、晚期心衰反复发作、心肾综合征 |
关键提示：左西孟旦在急性心肾综合征、应激性心肌病、晚期心衰间断治疗中证据更优；多巴酚丁胺为 AHF 低灌注常规首选；米力农更适合右心衰与 β 阻滞剂使用者。
三、急性心衰（AHF）分型治疗策略（按淤血 + 灌注）
1. 湿冷型（淤血 + 低灌注，最危重）
-
核心：升压 + 正性肌力 + 小剂量利尿
-
方案：去甲肾上腺素（升压，维持 MAP≥65mmHg）+ 多巴酚丁胺 / 左西孟旦；避免大剂量利尿剂加重低灌注；必要时 IABP/ECMO 支持。
-
监测：乳酸、尿量、SBP/MAP、PCWP、心率、电解质、肾功能。
2. 干冷型（无淤血 + 低灌注，少见）
-
核心：先容量复苏（排除心包填塞 / 肺栓塞）+ 正性肌力
-
方案：生理盐水 / 白蛋白适量扩容后，启动多巴酚丁胺 / 左西孟旦；排查并纠正病因（如严重瓣膜病、肺栓塞）。
3. 湿暖型（淤血 + 灌注正常，最常见）
-
核心：禁用常规正性肌力药，首选袢利尿剂 + 血管扩张剂（硝酸甘油 / 硝普钠，SBP≥90mmHg）；仅当出现灌注恶化时才考虑小剂量正性肌力药。
4. 干暖型（代偿）
-
核心：优化口服心衰药物（ARNI/β 受体阻滞剂 / MRA/SGLT2i）+ 去除诱因（感染 / 心律失常 / 高血压），无需正性肌力药。
四、晚期心衰（D 期）正性肌力药应用策略
1. 桥接治疗（移植 / LVAD）
-
目标：短期维持灌注，等待确定性治疗；首选左西孟旦 / 多巴酚丁胺，避免长期大剂量使用。
-
方案：间断输注（如左西孟旦每 2–4 周 1 次），减少持续输注的不良反应；同时优化口服药物，控制容量负荷。
2. 姑息治疗（终末期，无移植 / LVAD 指征）
-
目标：缓解症状（呼吸困难、乏力、肢冷），改善生活质量；不追求血流动力学正常化。
-
方案：小剂量、间断输注正性肌力药（左西孟旦优先）；联合利尿剂、吗啡、氧疗（按需）；加强照护与临终关怀。
3. 依赖患者的管理
-
定义：撤药后反复出现低灌注 / 休克，无法脱离静脉正性肌力药。
-
策略：评估移植 / LVAD 可行性；不可行则转为姑息治疗；避免盲目加量或延长输注时间。
五、用药监测、滴定与撤药（安全核心）
1. 必查监测指标
-
血流动力学：SBP/MAP、心率、心律、CO/CI、PCWP、尿量（目标≥0.5ml/kg・h）。
-
实验室：乳酸（目标 < 2mmol/L）、电解质（K+、Mg2+）、肾功能、肝功能、BNP/NT-proBNP。
-
心电：持续监护，警惕室速 / 室颤、房颤快室率。
2. 滴定原则
-
起始小剂量，每 15–30min 评估一次，逐步滴定至最低有效剂量（灌注恢复、乳酸下降、尿量增加）。
-
避免剂量过大：多巴酚丁胺≤20μg/kg・min，多巴胺≤20μg/kg・min，米力农≤0.75μg/kg・min，左西孟旦≤0.2μg/kg・min。
3. 撤药流程（关键，减少反跳）
-
一旦灌注稳定、淤血控制、乳酸正常，逐步减量（每 2–4h 减 25%–50%），同时启动 / 优化口服心衰药物（ARNI/β 受体阻滞剂 / MRA/SGLT2i）。
-
撤药期间密切监测：若出现低灌注复发，暂停减量，必要时恢复原剂量；完全撤药后继续口服药物维持。
六、特殊人群与合并症管理
-
老年 / 肾功能不全：起始剂量减半，延长滴定间隔，监测肾功能与电解质；避免米力农大剂量，优先左西孟旦 / 小剂量多巴酚丁胺。
-
β 受体阻滞剂治疗者：优先米力农 / 左西孟旦（不依赖 β 受体）；多巴酚丁胺需增加剂量或联合用药。
-
右心衰：优先米力农 / 左西孟旦（扩肺血管 + 正性肌力）；避免大剂量多巴胺（增加肺血管阻力）。
-
心肾综合征：左西孟旦优先（改善肾灌注 + 不增加氧耗）；避免大剂量利尿剂与肾毒性药物。
-
应激性心肌病：左西孟旦首选（改善心肌顿抑 + 扩血管），避免多巴酚丁胺（增加氧耗）。
七、共识核心更新与关键建议（速记）
-
精准分层：仅用于低灌注患者，湿暖型 AHF 禁用常规正性肌力药。
-
药物优选：左西孟旦在应激性心肌病、晚期心衰、心肾综合征中更具优势；多巴酚丁胺为常规首选；米力农适合右心衰与 β 阻滞剂使用者。
-
剂量与时长：最低有效剂量、最短时间，避免长期依赖；晚期心衰可间断输注。
-
监测与撤药：全程血流动力学 + 实验室 + 心电监测，逐步撤药 + 口服药物优化。
-
晚期心衰：桥接治疗优先，姑息治疗注重症状缓解，不追求过度治疗。