2017 ISHNE/FHRS 动态心电图和体外心电监测 / 远程监测专家共识（3）：基于动态心电的标志物及临床疗效分析

一、核心标志物分类与临床价值（自主神经 + 复极 + 心律失常负荷）

（一）自主神经张力标志物（HRV、HRT）

1. 心率变异性（HRV）

• 核心定义：逐搏 RR 间期的变异性，反映自主神经（迷走 / 交感）平衡，是 AECG 最成熟的风险分层工具之一。
• 测量方法
  • 时域：SDNN（24h NN 间期标准差，最常用）、SDANN、RMSSD、PNN50；
  • 频域：LF（低频，交感 + 迷走）、HF（高频，迷走）、LF/HF 比值；
  • 非线性：Poincare 图、去趋势震荡分析（DFA）等，对预处理依赖低、更反映 RR 变化复杂性。
   
• 关键界值与临床意义

  参数	界值	临床意义
  SDNN	<50 ms	心梗后全因死亡风险升高 5 倍（Kleiger 1987）；心衰 / 心梗后心血管死亡独立预测因子
  SDNN	50–100 ms	中度异常，需结合其他指标
  SDNN	>100 ms	保护性，心梗后 3 年无猝死 / ICD 放电（Definite 研究）

   
• 核心局限：β 受体阻滞剂、早期再灌注可降低其预测价值；不能单独预测 ICD 放电 / 猝死，更适合评估心衰进展与全因死亡风险；商用 Holter 已标配时域 / 频域自动分析。

2. 心率震荡（HRT）

• 核心定义：室早后窦性心律先加速后减速的反应，反映窦房结自主神经敏感性，需≥5 个室早方可可靠计算。
• 核心参数：震荡起始（TO，室早后前 2 个 RR 间期变化率）、震荡斜率（TS，室早后 RR 间期回归斜率）。
• 临床意义
  • 心梗后（尤其 LVEF<50%）：异常 TS 可预测心源性死亡 / 心脏骤停复苏，TS 异常 + NSVT 使 SCD 风险升高近 3 倍；
  • 心衰（尤其 LVEF>30%）：异常 TS 可预测全因死亡、SCD 与适当 ICD 放电；
  • 联合标志物：HRT+TWA（T 波电交替）异常，心律失常事件风险升高 4 倍；HRT+SDNN+QTRR 异常，心衰猝死风险显著升高。
   
• 关键提示：受年龄、LVEF、NYHA 分级、室早数量、药物 / 血运重建影响，需结合临床解读。

（二）复极标志物（QT 变异性、QT-RR 动态性、QTV 指数）

1. QT 变异性（QTV）

• 核心定义：QT 间期逐搏长度变异，评估复极不稳定性；尚无统一正常值与界值，技术难点为 T 波末端识别、导联差异、心率校正。
• 临床意义：QTV 升高与心梗、心衰、心脏骤停复苏患者的全因 / 心血管死亡相关；但缺乏指导治疗的 RCT 证据，暂不推荐单独用于风险分层。

2. QT-RR 动态性

• 核心定义：QT 间期与前一 RR 间期的关系，反映动作电位时程对心率的依赖性，24h AECG 是理想评估工具。
• 临床意义：缺血性心脏病、LQTS、Brugada 综合征患者可出现异常；QT-RR 模式异常者，恶性心律失常风险升高；可用于评估药物对复极的影响（如抗心律失常药、致 QT 延长药物）。

3. QTV 指数

• 核心定义：复极变异性与 HRV 的比值，校正自主神经对复极的影响，更精准反映复极不稳定性。
• 临床意义：指数升高与心梗、心衰、心脏骤停复苏患者的死亡风险相关；可用于联合风险分层（如 HRT+QTV 指数）。

（三）心律失常负荷标志物（室早 / 房颤 / 室速负荷、NSVT）

• 室早（PVC）负荷：24h PVC 总数、成对 PVC、短阵室速（NSVT）；12 导联 AECG 更适合定位 PVC 起源（指导消融），3 导联适合负荷定量。
  • 疗效界值：传统标准（单发 PVC 减少 75%、室速减少 90%）因重复性差，共识不推荐单独作为抗心律失常药有效标准；需结合症状、LVEF、症状 - 负荷相关性综合判断。
   
• 房颤负荷：房颤发作频次、持续时间、总负荷占比；用于评估节律控制 / 心率控制疗效、卒中风险分层、导管消融术后复发监测。
• NSVT：心梗后、心衰患者 NSVT（≥3 跳，<30s）与 SCD 风险相关，但单独 NSVT 无足够预测价值，需联合 LVEF、HRV、HRT 等指标。

二、临床疗效分析（药物 + 非药物 + 植入设备）

（一）抗心律失常药物疗效与安全性评估

1. 疗效评估
   • 室性心律失常：AECG 定量 PVC/NSVT 负荷，结合症状、LVEF、运动耐量；避免仅用 24h 单次记录判断疗效（重复性差），建议多次监测或长时程监测。
   • 房颤：评估房颤负荷、心室率控制（平均心室率、静息 / 活动时心率）、症状改善；用于节律控制药物（胺碘酮、普罗帕酮等）的疗效监测与剂量调整。
    
2. 安全性监测（核心）
   • 致心律失常风险：监测一过性 QT 延长（尤其停搏后）、R-on-T 室早、无症状尖端扭转型室速（TdP）；AECG 可捕捉常规 ECG 遗漏的短暂复极异常。
   • 心动过缓 / 传导阻滞：监测窦缓、窦性停搏（>2s）、房室传导阻滞；用于评估 β 受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等药物的剂量安全性，指导起搏器植入决策。
   • 药物相互作用：监测合并用药（如喹诺酮、抗精神病药）对 QT 间期、心率的影响。
    

（二）非药物治疗疗效评估

1. 导管消融
   • 室早 / 室速：术后 AECG 监测 PVC 负荷、NSVT、症状 - 心律失常相关性，评估消融成功率与复发；12 导联 AECG 可定位复发灶。
   • 房颤：术后 3/6/12 个月 AECG 监测房颤负荷，评估肺静脉隔离效果；长时程监测（7–30 天）可提高无症状复发检出率。
    
2. 心脏再同步化治疗（CRT）
   • 监测心室同步性（如 QRS 时限、室间延迟）、心律失常负荷、心衰症状改善；HRV 可用于识别心衰加重，优化 CRT 参数与药物治疗。
    
3. 生活方式 / 康复治疗
   • 评估运动训练、减重、戒烟等对 HRV、心率、心律失常负荷的改善；用于心血管高危人群的二级预防疗效监测。
    

（三）心脏植入设备（ICD/CRT-P/CRT-D）患者的 AECG 监测

• ICD 患者：AECG 可补充 ICD 存储数据，监测 NSVT、房颤、心动过缓；HRV 可用于识别心衰加重（而非预测 ICD 放电）；HRT+TWA 可联合评估心律失常风险。
• CRT 患者：监测心室起搏比例、房室传导、心律失常负荷；优化起搏参数（如 AV 间期、VV 间期），改善心功能与症状。
• 关键提示：AECG 与植入设备数据互补，不可替代设备程控；需结合设备存储的心律失常事件、治疗事件（ICD 放电、CRT 起搏）综合解读。

三、临床应用原则与局限（共识核心建议）

（一）应用原则

1. 标志物联合使用：单一标志物（如 SDNN、TS）灵敏度 / 阳性预测值有限，推荐多参数联合（HRV+HRT+QTV 指数 + 心律失常负荷 + LVEF）进行风险分层与疗效评估。
2. 标准化测量
   • HRV：24h 记录，时域优先 SDNN，频域需平稳数据段（5min 平均）；
   • HRT：≥5 个室早，专用软件计算；
   • QT 相关：统一导联（如 V5/V6）、T 波末端识别算法、心率校正（QTc）；
   • 心律失常负荷：统一计数标准（PVC/NSVT 定义），避免人工计数误差。
    
3. 结合临床背景：标志物异常需结合年龄、性别、基础疾病（心梗 / 心衰 / 房颤）、药物、血运重建、LVEF 等解读，不可仅凭数值诊断。
4. 长时程监测优先：对于阵发性心律失常、复极异常、自主神经功能异常，7–30 天体外远程监测（MCT）优于 24h Holter，可提高检出率与疗效评估准确性HRS。

（二）核心局限

1. 预测价值有限：多数标志物（HRV、HRT、QTV）可预测全因死亡 / 心衰进展，但单独不能可靠预测 SCD/ICD 放电；ESC 指南不推荐梗死后早期单用无创标志物进行 SCD 风险分层。
2. 缺乏标准化界值：QTV、QT-RR 动态性等尚无统一正常值与风险界值，临床解读需谨慎。
3. 受干扰因素多：药物（β 受体阻滞剂、胺碘酮）、呼吸、睡眠、运动、合并症（糖尿病、OSAHS）均可影响标志物结果，需控制混杂因素。
4. 疗效评估重复性差：24h Holter 单次记录评估抗心律失常药疗效，重复性差，建议多次监测或长时程监测。

四、临床实操速记（床旁 / 报告模板）

1. 核心标志物速记
   • 自主神经：SDNN<50ms（高危）、TS 异常（心梗 / 心衰猝死高危）；
   • 复极：QTc 延长 + QTV 指数升高（致心律失常高危）；
   • 心律失常：PVC 负荷 > 10%/NSVT（心衰 / 心梗后高危）。
    
2. 疗效评估速记
   • 药物：负荷下降 + 症状改善 + 无致心律失常 = 有效；
   • 消融：负荷消失 / 显著下降 + 无症状 = 成功；
   • 安全：QTc<500ms、无 TdP、无长停搏（>3s）= 安全。
    
3. 报告模板要点
   • 标注：测量方法（24h/7d）、导联、软件算法；
   • 核心指标：HRV（SDNN/LF/HF）、HRT（TO/TS）、QTc/QTV 指数、心律失常负荷；
   • 临床解读：结合基础疾病、药物、LVEF，给出风险分层与治疗建议。