2019 AHA 症状性外周动脉疾病（PAD）监督运动疗法（SET）实施科学声明 核心解读

一、核心定位与获益证据

1. 核心定位：症状性下肢 PAD（间歇性跛行）首选非药物治疗，与药物（西洛他唑 / 己酮可可碱）、血运重建（PCI/CABG）并列核心方案；对无法 / 不愿血运重建、血运重建后残留跛行、高手术风险患者尤为关键AHA。
2. 核心获益（ⅠA 证据）
   • 显著延长跛行 onset 时间（COT）、无痛行走距离（PWD）、峰值行走距离（PWT）（平均提升 30%–50%）；
   • 改善下肢血流灌注、侧支循环建立，降低缺血性疼痛；
   • 改善血压、血脂、胰岛素抵抗，降低 MACE 与全因死亡风险；
   • 提升生活质量（SF-36、WIQ 评分），减少残疾与居家依赖。
    
3. 适用人群
   • 确诊症状性下肢 PAD（Rutherford 1–3 级，间歇性跛行）；
   • 血运重建术后残留跛行 / 功能未恢复；
   • 药物治疗效果不佳或不耐受；
   • 高手术风险 / 拒绝血运重建者。
    
4. 禁忌 / 慎用
   • 绝对禁忌：急性下肢缺血、静息痛 / 溃疡 / 坏疽（Rutherford 4–6 级）、严重心功能不全（NYHA Ⅲ–Ⅳ）、未控制的高血压 / 心律失常、急性感染、严重骨关节病无法行走；
   • 相对禁忌：严重贫血、凝血障碍、近期卒中 / 心梗（＜3 个月）、认知障碍无法配合。
    

二、标准化 SET 方案（核心实施细则）

（一）核心模式：监督下跑步机间歇训练（首选）

（二）替代方案（无法跑步机训练时）

• 平地步行训练：户外 / 室内平地，同间歇原则，配计步器 / 心率表；
• 抗阻训练（Ⅱa B）：每周 2 次，下肢轻中度抗阻（弹力带 / 踝铃），10–15 次 / 组，2–3 组，改善肌肉力量与耐力；
• 上肢训练（Ⅱa B）：手摇车 / 哑铃，改善心肺功能，适用于下肢严重受限者。

（三）监督团队与场地

• 核心团队：临床运动专家 / 康复治疗师（必备）+ 心内科 / 血管外科医生（顾问）+ 护士（监测 / 宣教）；
• 场地：配备跑步机、心电监测、急救设备（AED、硝酸甘油、阿司匹林）的康复中心 / 医院门诊；
• 医保覆盖（美国）：Medicare 覆盖 12 周（36 次），症状持续可追加 36 次（共 24 周）。

三、安全监测与不良事件管理（实施关键）

1. 术前基线评估（必做）
   • 血管评估：ABI（踝肱指数，确诊 PAD）、TBI（趾肱指数，糖尿病 / 钙化者）、血管超声 / CTA（必要时）；
   • 心肺评估：心电图、血压、心率、心功能（NYHA 分级）、运动负荷试验（高危者）；
   • 功能评估：WIQ（行走损害问卷）、6 分钟步行试验（6MWT）、无痛 / 峰值行走距离；
   • 合并症：高血压、糖尿病、血脂异常、骨关节病、认知功能。
    
2. 训练中实时监测
   • 每 5 分钟监测：心率（目标：最大心率 50%–70%，或比静息 + 20–30 bpm）、血压（收缩压＜180 mmHg，舒张压＜100 mmHg）、疼痛评分（0–10）；
   • 心电监测：高危患者（冠心病、心律失常、心衰）全程监护；
   • 终止指征（立即停止）：
     • 重度跛行（＞7/10）、静息痛、下肢苍白 / 发绀；
     • 胸痛、胸闷、头晕、晕厥、呼吸困难；
     • 血压骤升 / 骤降、心率＞130 bpm 或＜50 bpm、心律失常；
     • 肌肉拉伤、关节剧痛。
      
    
3. 常见不良事件处理
   • 跛行加重：降低强度 / 延长休息，避免过度训练；
   • 肌肉酸痛 / 痉挛：拉伸、热敷、补水，必要时暂停 1–2 天；
   • 低血压 / 头晕：减少速度 / 坡度，补充水分，评估降压药剂量；
   • 皮肤破损 / 溃疡：暂停下肢训练，换药 + 抗感染，愈合后重启低强度训练。
    

四、药物与血运重建协同管理

1. 药物联用（ⅠA）
   • 抗血小板：阿司匹林 75–100 mg qd（无禁忌）；氯吡格雷 75 mg qd（阿司匹林不耐受 / 高缺血风险）；
   • 降脂：他汀（LDL-C＜1.8 mmol/L，合并 CVD 者＜1.4 mmol/L）；
   • 降糖：SGLT2i/GLP-1RA（合并 T2DM/CVD 者，护心 + 改善代谢）；
   • 跛行对症：西洛他唑 100 mg bid（ⅠA，改善行走距离，优于己酮可可碱）；己酮可可碱 400 mg tid（Ⅱb B，不耐受西洛他唑时）。
    
2. 血运重建与 SET 的关系
   • 血运重建（PCI/CABG）后：4–6 周启动 SET（Ⅱa B），改善残留跛行、预防再狭窄、提升远期功能；
   • 血运重建前：4–8 周术前 SET（Ⅱa B），改善功能、降低手术风险、提升术后恢复速度；
   • 决策原则：先 SET，后血运重建（除非严重静息痛 / 坏疽、大面积缺血）；SET 无效（12 周无改善）再考虑血运重建。
    

五、长期维持与家庭 / 社区过渡（防止复发）

1. SET 后过渡（核心：从监督到自主）
   • 12 周 SET 结束后：家庭 / 社区运动计划（ⅠA），每周≥5 次，每次 30 分钟中等强度步行（间歇原则）；
   • 行为干预：自我监测（计步器 / 运动日记）、目标设定、同伴支持、定期随访（每 4–8 周）；
   • 工具支持：加速度计、手机 APP（记录步数 / 心率 / 疼痛）、远程指导（电话 / 视频）。
    
2. 长期维持策略
   • 终身运动：目标每周≥150 分钟中等强度有氧运动 + 2 次抗阻训练；
   • 定期评估：每 3 个月复查 ABI、6MWT、WIQ，每年复查血管超声；
   • 障碍管理：天气、疼痛、疾病、时间等问题，制定替代方案（室内步行、上肢训练）；
   • 多学科协作：血管外科 + 心内科 + 康复科 + 全科，全程闭环管理。
    

六、特殊人群管理要点

1. 老年 PAD（≥75 岁）
   • 原则：CGA 评估（衰弱、认知、跌倒、合并症），小剂量、慢进阶、低强度；
   • 方案：跑步机速度 2.4–3.2 km/h，坡度 0%–2%，每次 20–30 分钟，每周 2–3 次；
   • 监测：增加血压 / 心率监测频率，避免跌倒，优先家庭训练 + 定期监督。
    
2. 糖尿病合并 PAD
   • 重点：足部护理（每日检查、保湿、避免外伤），控制血糖（HbA1c 7.0%–8.0%），预防溃疡 / 坏疽；
   • 训练：避免赤脚、硬底鞋，选择宽松舒适运动鞋，训练后检查足部。
    
3. 心衰合并 PAD
   • 强度：严格控制心率（＜110 bpm），避免容量负荷过重；
   • 方案：上肢训练 + 低强度下肢间歇训练，每次 15–20 分钟，每周 2–3 次；
   • 监测：体重、水肿、尿量，警惕心衰加重。
    

七、实施流程与核心速记（临床实操）

（一）标准化实施流程

1. 筛查确诊：ABI + 症状评估，排除禁忌；
2. 基线评估：心肺 + 血管 + 功能 + 合并症；
3. 制定方案：跑步机间歇训练（3 次 / 周 ×12 周）；
4. 监督训练：实时监测 + 安全管理 + 进阶调整；
5. 过渡维持：家庭 / 社区运动 + 长期随访；
6. 疗效评估：12 周复查 PWD/COT、WIQ、ABI，无效者转诊血运重建。

（二）核心速记

• 一线首选：12 周监督跑步机间歇训练（3 次 / 周），ⅠA 证据；
• 强度关键：中度跛行（3–4/10）→ 休息 → 重复，不硬撑；
• 安全第一：全程监测心率 / 血压 / 疼痛，严格终止指征；
• 协同治疗：抗血小板 + 他汀 + 西洛他唑，先 SET 后血运重建；
• 长期维持：监督转自主，终身运动，定期随访。

八、声明来源与补充

• 原文：Circulation. 2019;140 (13):e700–e710（AHA Science Advisory）；
• 证据基础：≥20 项 RCT 证实 SET 改善跛行与功能，证据等级 ⅠA；
• 核心突破：将 SET 从辅助治疗提升为症状性 PAD 一线核心治疗，明确标准化实施与长期维持路径，推动医保覆盖与临床普及。