《2019 ESC 慢性冠状动脉综合征指南》老年 CCS 管理核心解读

一、老年 CCS 核心临床特点（干预的前提依据）

1. 症状不典型：心绞痛少见，多表现为呼吸困难、乏力、晕厥、意识模糊，甚至无症状（仅体检 / 检查发现），易漏诊误诊；
2. 病变复杂：多支血管病变、钙化病变、左主干病变比例高，常合并微血管病变，缺血负荷评估难度大；
3. 合并症多：高血压、糖尿病、慢性肾病（CKD）、房颤、骨质疏松、认知障碍等并存，相互影响诊疗决策；
4. 老年综合征高发：衰弱、跌倒、营养不良、多重用药（≥5 种）、视力 / 听力减退常见，显著增加治疗不良反应风险；
5. 生理储备下降：心、肝、肾、代谢功能减退，药物代谢清除能力降低，对缺血、手术创伤的耐受度远低于中青年；
6. 预后影响因素多元：除冠脉病变外，衰弱、认知功能、社会支持、营养状况对预后的影响甚至超过病变本身。

二、术前核心评估：比病变评估更重要的「老年综合评估（CGA）」

1. 基础评估（必做）

• 缺血负荷 + 冠脉病变：优先无创检查（负荷超声 / 核素显像），避免不必要的有创造影；仅症状顽固 / 高危者行冠脉造影，评估血运重建可行性；
• 脏器功能：肝肾功能、心功能（LVEF）、凝血功能，指导药物剂量调整；
• 合并症：明确高血压、糖尿病、房颤等的控制目标，优先处理影响 CCS 的合并症（如房颤抗凝、CKD 保肾）。

2. 老年综合征评估（核心，决定治疗策略）

• 衰弱评估：采用 FRAIL 量表 / 临床衰弱量表（CFS），衰弱患者优先药物 + 生活方式干预，慎行血运重建；
• 认知功能：MMSE/MoCA 量表，认知障碍者需家属参与诊疗，简化用药方案，提升依从性；
• 跌倒风险：评估平衡能力、用药（如硝酸酯类、CCB 易致低血压跌倒），避免高风险治疗；
• 多重用药：梳理用药清单，停用无明确获益的药物（去处方化），减少药物相互作用；
• 营养与社会支持：评估营养状况（白蛋白、体重指数），无社会支持者优先门诊 / 居家治疗，避免长期住院。

3. 风险分层与预期寿命

• 结合缺血风险（心血管死亡 / 心梗）+ 非心血管死亡风险（肿瘤、感染、脏器衰竭） 分层，低缺血风险 + 高非心血管风险者优先保守治疗；
• 预期寿命＜1 年者，仅对症治疗（缓解症状、镇痛），避免抗凝、他汀、血运重建等有创 / 高风险治疗。

三、生活方式干预：适度化、个体化，拒绝中青年标准

1. 戒烟：彻底戒烟（包括电子烟），家属配合营造无烟环境；避免二手烟暴露，无需强制运动辅助，以行为干预为主；
2. 饮食管理：优先清淡、易消化、高营养，替代严格的地中海饮食；控制钠盐（＜5g / 天）减少高血压，增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉、豆制品）预防肌少症，适量蔬菜水果保持大便通畅，避免过度限脂导致营养不良；
3. 运动康复：以低强度、温和的有氧运动为主，如慢走、太极拳、床边活动，每周≥150 分钟（可分多次，每次 10-15 分钟）；避免快跑、负重等剧烈运动；衰弱 / 卧床患者行床旁被动运动，预防血栓、肌肉萎缩；
4. 体重管理：维持 BMI 在20-26kg/m²，避免过度减重（老年消瘦者更易衰弱），体重过低者适当增加热量摄入；
5. 饮酒与心理：最好不饮酒，若无法戒除则严格限量（男性＜20g / 天，女性＜10g / 天）；筛查焦虑 / 抑郁，以心理疏导为主，慎用抗抑郁药（避免药物相互作用）。

四、药物治疗：基石地位不变，小剂量起始、逐步滴定、简化方案

（一）改善预后的核心药物（老年 CCS 基石，慎减慎停）

（二）缓解缺血症状的药物：按需使用、避免多药联用

1. 硝酸酯类（一线，ⅠA）：短效硝酸甘油 0.5mg 舌下含服（心绞痛急性发作），避免大剂量；长效单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd（小剂量），每日保留 10-12 小时无药期避免耐药，监测低血压（易致跌倒）；
2. 钙通道阻滞剂（CCB，ⅠA）：β 受体阻滞剂禁忌 / 不耐受时用，优先氨氯地平 2.5mg qd（二氢吡啶类，降压 + 抗缺血，耐受性好），避免非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米，易致心动过缓）；
3. 二线药物（Ⅱa/Ⅱb B）：伊伐布雷定（仅静息心率＞70 次 / 分且 β/CCB 不耐受）、尼可地尔（低血压者适用），均小剂量起始，症状缓解后可减量 / 停药；避免曲美他嗪（帕金森病风险，老年高发）。

（三）老年药物管理关键措施

1. 去处方化：停用无明确获益的药物，如无指征的营养药、中成药，减少多重用药；
2. 简化方案：优先选择长效制剂、每日 1 次用药，避免每日多次服药（减少认知障碍者漏服）；
3. 家属参与：由家属协助取药、服药，制作服药清单 / 提醒，提升依从性；
4. 不良反应监测：启动 / 调整药物后2-4 周复查（较中青年更频繁），稳定后每 3-6 个月复查，出现肌肉痛、黑便、低血压、跌倒等立即就诊。

五、血运重建治疗：慎选、微创优先、个体化评估

1. 血运重建指征：
   • 绝对指征：药物难治性心绞痛 / 心肌缺血、左主干病变 / 三支血管病变伴左室功能不全（LVEF＜40%）、无创检查提示大面积心肌缺血；
   • 禁忌：衰弱、认知障碍、预期寿命＜1 年、多器官功能衰竭、手术风险远大于获益。
    
2. 术式选择：优先 PCI（经皮冠脉介入）（Ⅱa B），避免 CABG（开胸手术创伤大，老年耐受度低）；PCI 优先药物洗脱支架（DES），单支血管病变优先处理梗死相关动脉，多支病变仅处理引起症状的血管，避免完全血运重建；
3. 围术期管理：术前优化合并症（控制血压 / 血糖、纠正营养不良），术中减少造影剂用量（预防造影剂肾病），术后缩短 DAPT 疗程（药物支架 6 个月，裸支架 1 个月），出血高风险者可缩短至 3 个月（Ⅱa B），术后早期启动床旁康复，避免长期卧床。

六、合并症管理：协同控制，优先处理危及生命的合并症

1. 高血压：降压目标宽松化，＜140/90mmHg即可（超高龄 / 衰弱者可至 150/90mmHg），优先选择β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB/ 氨氯地平（兼顾 CCS 与高血压），避免短效降压药（血压波动大）；
2. 糖尿病：降糖目标宽松化，HbA1c＜7.5-8.0%（避免低血糖，老年低血糖危害远大于高血糖），优先选择SGLT2 抑制剂（达格列净 10mg qd）（降糖 + 护心 + 护肾，耐受性好），避免磺脲类（低血糖风险高）；
3. 房颤：CHA₂DS₂-VASc≥2 分者需抗凝，优先 NOAC（利伐沙班 15mg qd / 阿哌沙班 2.5mg bid）（较华法林安全，无需监测 INR），合并 CCS 抗血小板者单用 NOAC（避免 NOAC + 阿司匹林 + 氯吡格雷三联，出血风险极高）；
4. 慢性肾病（CKD）：eGFR＜30ml/min 者，他汀 / RAAS 抑制剂减量，避免 NOAC（改用华法林 / 低分子肝素），PCI 术中减少造影剂用量，术后水化；
5. 骨质疏松 / 跌倒风险：避免长期使用硝酸酯类、CCB（致低血压），补充钙剂 + 维生素 D，预防跌倒骨折。

七、全程随访与管理：高频次、个体化、多学科协作（MDT）

1. 随访频率：
   • 治疗启动 / 调整期：每2-4 周随访 1 次，评估症状、药物不良反应、脏器功能；
   • 病情稳定后：低危者每 3 个月随访 1 次，高危 / 衰弱 / 多重用药者每 1-2 个月随访 1 次；
    
2. 随访内容：症状评估（缺血症状、生活质量）、药物依从性、不良反应、合并症控制、老年综合征（衰弱、认知、跌倒）、营养与社会支持，而非单纯监测血脂 / 血压；
3. 社区衔接：出院后由社区医生协助随访、调整药物，提供居家康复指导，避免患者反复住院；
4. 终末期管理：预期寿命＜6 个月的终末期患者，转至姑息治疗，以缓解症状、减轻痛苦、提高终末期生活质量为目标，停用抗凝、他汀、血运重建等所有有创 / 高风险治疗。

八、核心速记（老年 CCS 临床实操关键）

1. 评估先于治疗：CGA 为首，评估衰弱 / 认知 / 预期寿命，拒绝单纯看冠脉病变；
2. 生活方式适度化：低强度运动、易消化饮食，以安全可坚持为目标，避免过度干预；
3. 药物小量慢调：核心预后药必用（无禁忌），小剂量起始、逐步滴定，简化方案、每日 1 次；
4. 血运重建慎选：仅药物难治性症状者考虑，优先 PCI 微创，避免完全血运重建；
5. 合并症宽松控：血压 / 血糖 / 血脂目标放宽，优先选择护心护肾、耐受性好的药物；
6. 随访高频全面：MDT 协作，家属 + 社区参与，重点关注症状、不良反应与老年综合征。