《2019 ESC 慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》- 生活方式干预 + 药物治疗核心解读

一、核心前提：CCS 定义与风险分层（干预决策依据）

1. CCS 涵盖人群

2. 风险分层核心维度

二、生活方式干预（所有 CCS 患者 Ⅰ 类推荐，A 级证据）

1. 戒烟（最关键，ⅠA）

• 彻底戒除烟草（包括电子烟），避免二手 / 三手烟暴露；
• 干预措施：行为干预 + 药物辅助（尼古丁替代疗法、伐尼克兰、安非他酮，ⅠA），戒烟后心血管事件风险显著降低，且获益随戒烟时间延长递增。

2. 饮食管理（ⅠA）

• 核心方案：地中海饮食为首选，替代高油、高盐、精制糖饮食；
• 具体要求：增加蔬菜、水果、全谷物、坚果、橄榄油摄入；每周≥2 次深海鱼（富含 Omega-3）；限制红肉 / 加工肉、反式脂肪、精制碳水；每日钠盐＜5g，避免腌制 / 加工食品。

3. 规律运动（ⅠA）

• 运动原则：有氧运动为主，抗阻运动为辅，个体化制定，避免剧烈运动诱发缺血；
• 推荐方案：每周≥150 分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑行，每次 30 分钟以上）；每周 2 次抗阻运动（弹力带、哑铃，针对主要肌群，避免过度用力）；
• 特殊情况：缺血负荷高 / 近期心梗 / 血运重建后患者，先完成心脏康复计划（院内 + 院外），再逐步过渡到常规运动，运动前可做负荷试验评估缺血阈值。

4. 体重与腰围管理（ⅠA）

• 目标：BMI 维持18.5-24.9kg/m²，腰围男性＜94cm、女性＜80cm；
• 减重策略：饮食 + 运动结合，缓慢减重（每周 0.5-1kg），避免快速减重导致代谢紊乱，减重后可显著降低冠脉缺血负荷、改善血压 / 血脂 / 血糖。

5. 饮酒限制（ⅠB）

• 推荐：最好不饮酒；若无法戒除，严格限量：男性每日酒精摄入＜20g，女性＜10g，避免高度酒、空腹饮酒；
• 禁忌：心梗后、心衰、房颤合并 CCS 患者，彻底戒酒。

6. 心理与睡眠管理（Ⅱa B）

• 心理干预：筛查焦虑 / 抑郁（CCS 高发合并症），必要时心理疏导 + 药物治疗，避免情绪剧烈波动诱发心肌缺血；
• 睡眠管理：保证每日 7-8 小时睡眠，筛查并治疗睡眠呼吸暂停（OSA，CCS 常见合并症），OSA 患者予 CPAP 治疗可降低缺血事件风险。

三、药物治疗核心原则

1. 改善预后药物：无禁忌证者均需终身服用（ⅠA），优先达标剂量，不可因症状缓解自行停药 / 减量；
2. 缓解症状药物：仅用于有缺血症状（心绞痛 / 胸闷）者，按需选择，以最小有效剂量控制症状，避免滥用；
3. 个体化调整：结合合并症（糖尿病 / CKD / 心衰 / 房颤）、药物耐受性、相互作用，优先选择循证证据充分、安全性高的药物；
4. 全程监测：启动 / 调整药物后 4-6 周复查，稳定后每 6-12 个月评估，监测药物不良反应与疗效。

四、改善预后的核心药物（CCS 药物治疗基石，ⅠA 推荐）

1. 抗血小板药物（核心，无出血禁忌终身用）

• 阿司匹林：基础用药，75-100mg qd（ⅠA），为首选；
• P2Y12 抑制剂：心梗后 / 血运重建后（PCI + 支架）需联用氯吡格雷 75mg qd或替格瑞洛 90mg bid，双联抗血小板（DAPT）疗程：药物支架≥6 个月，裸支架≥1 个月，心梗后可延长至 12 个月（ⅠA）；无近期心梗 / 血运重建的 CCS 患者，单用阿司匹林即可；
• 注意：出血高风险者（HAS-BLED≥3 分），权衡获益后缩短 DAPT 疗程，单用阿司匹林时监测出血倾向。

2. 他汀类药物（血脂管理核心，终身用）

• 目标：LDL-C＜1.8mmol/L（且较基线降低≥50%），极高危 CCS 患者（合并糖尿病 / CKD / 心衰 / 多次心梗）目标＜1.4mmol/L（ⅠA）；
• 选择：优先高强度他汀（阿托伐他汀 40-80mg qd、瑞舒伐他汀 20-40mg qd），不耐受高强度者换用中等强度他汀（匹伐他汀、普伐他汀），仍不达标者联用依折麦布，极少数极高危患者可加用 PCSK9 抑制剂（Ⅱa B）；
• 注意：老年人 / 肝肾功能不全者小剂量起始，逐步滴定，监测肝酶、CK 与肾功能。

3. β 受体阻滞剂（心梗后 CCS 患者首选，ⅠA）

• 适用：所有心梗后 CCS 患者（无禁忌终身用）；非心梗但有缺血症状 / 左室功能不全的 CCS 患者（ⅠA）；
• 选择：优先高选择性 β1 受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔），避免非选择性 β 受体阻滞剂；
• 剂量：从小剂量起始，逐步滴定至静息心率 55-60 次 / 分（目标剂量），可显著降低猝死、再梗死风险；
• 禁忌：严重心动过缓（＜50 次 / 分）、Ⅱ° 及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、心源性休克。

4. RAAS 抑制剂（ACEI/ARB，ⅠA）

• 适用：合并高血压、糖尿病、左室功能不全（LVEF≤40%）、CKD的 CCS 患者（无禁忌终身用）；无上述合并症但为高危 CCS 患者（Ⅱa A）；
• 选择：优先 ACEI（依那普利、贝那普利、雷米普利），不耐受干咳者换用 ARB（缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦）；
• 剂量：逐步滴定至目标剂量，监测血压、肾功能与血钾，避免高钾血症（＞5.5mmol/L）。

5. 醛固酮受体拮抗剂（MRA，Ⅱa B）

• 适用：CCS 合并左室功能不全（LVEF≤40%）、心衰、糖尿病肾病的高危患者，在 ACEI/ARB+β 受体阻滞剂基础上联用；
• 选择：螺内酯 25mg qd（首选）、依普利酮 50mg qd；
• 注意：严格监测血钾与肾功能，避免与保钾利尿剂联用。

五、缓解缺血症状的药物（按需使用，对症治疗）

1. 硝酸酯类（一线缓解症状，ⅠA）

• 分类与用法：
  • 短效：硝酸甘油 0.5mg 舌下含服，用于心绞痛急性发作，1-2 分钟起效，无效可隔 5 分钟重复，最多 3 次；
  • 长效：单硝酸异山梨酯（缓释片），用于预防心绞痛发作，qd/bid，避免耐药（每日需有 10-12 小时无药期）；
   
• 禁忌：严重低血压（SBP＜90mmHg）、肥厚梗阻型心肌病、青光眼，避免与西地那非等 5 型磷酸二酯酶抑制剂联用（致严重低血压）。

2. β 受体阻滞剂（兼顾改善预后 + 缓解症状，ⅠA）

• 若患者未使用 β 受体阻滞剂改善预后，可作为缓解症状首选；已使用则滴定至目标剂量（心率 55-60 次 / 分），多数患者症状可控制。

3. 钙通道阻滞剂（CCB，ⅠA）

• 适用：β 受体阻滞剂禁忌 / 不耐受，或联用后症状仍控制不佳者；
• 选择：优先二氢吡啶类 CCB（氨氯地平、非洛地平，降压 + 扩冠脉），合并心绞痛 + 房颤 / 心动过速者，可选用非二氢吡啶类 CCB（地尔硫卓、维拉帕米，需排除心衰）；
• 注意：二氢吡啶类 CCB 可能引起踝部水肿、反射性心动过速，联用 β 受体阻滞剂可缓解。

4. 伊伐布雷定（Ⅱa B）

• 适用：β 受体阻滞剂 / CCB 禁忌 / 不耐受，或联用后症状仍控制不佳，且静息心率＞70 次 / 分的 CCS 患者；
• 剂量：5mg bid，滴定至心率 55-60 次 / 分，不良反应为视物闪光、窦性心动过缓，停药后可缓解。

5. 尼可地尔（Ⅱa B）

• 适用：难治性心绞痛（多种药物联用仍发作），为钾通道开放剂，扩冠脉同时不降低血压，适合低血压合并心绞痛的 CCS 患者；
• 剂量：5mg tid，逐步滴定，不良反应为头痛、面部潮红，随用药时间延长可耐受。

6. 曲美他嗪（Ⅱb B）

• 适用：其他药物缓解症状不佳的难治性心绞痛，通过改善心肌能量代谢缓解缺血，无血管扩张作用，适合血压偏低的 CCS 患者；
• 剂量：20mg tid，餐前服用，禁忌：帕金森病、严重肝肾功能不全。

六、合并症的药物治疗调整（CCS 常见，个体化核心）

1. 合并糖尿病

• 降糖：优先SGLT2 抑制剂（达格列净、恩格列净，ⅠA）或GLP-1 受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽，ⅠA），兼顾降糖 + 降低心血管事件风险；避免磺脲类（低血糖风险高，诱发缺血）；
• 抗血小板：心梗后 / 血运重建后 DAPT 疗程≥12 个月，后续单用阿司匹林（ⅠA）；
• 血脂：LDL-C 目标＜1.4mmol/L（ⅠA），他汀 + 依折麦布为基础，必要时加 PCSK9 抑制剂。

2. 合并高血压

• 降压目标：＜130/80mmHg（ⅠA），优先选择β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB（兼顾 CCS 与高血压，ⅠA），单药不达标时联用二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂；
• 避免：短效降压药（血压波动大，诱发缺血）。

3. 合并慢性肾病（CKD）

• 抗血小板：避免过量使用，出血高风险者缩短 DAPT 疗程；
• RAAS 抑制剂：eGFR≥30ml/min/1.73m² 者常规用，小剂量起始，监测肾功能与血钾；eGFR＜30ml/min 者慎用，个体化评估；
• 他汀：优先选择肾代谢少的他汀（瑞舒伐他汀、匹伐他汀），小剂量起始，监测 CK 与肾功能。

4. 合并心衰（HFrEF/LVEF≤40%）

• 基础药物：ACEI/ARB/ARNI+β 受体阻滞剂 + MRA+SGLT2 抑制剂（四联，ⅠA），替代单纯 CCS 改善预后药物；
• 抗血小板：单用阿司匹林（避免联用 P2Y12 抑制剂增加出血风险，除非近期心梗 / 血运重建）；
• 缓解症状：优先 β 受体阻滞剂 + 硝酸酯类，避免非二氢吡啶类 CCB（加重心衰）。

七、生活方式 + 药物治疗的全程随访与调整

1. 首次启动 / 调整后：4-6 周随访，评估生活方式执行情况、药物不良反应、症状控制情况、血脂 / 血压 / 血糖达标情况，及时调整方案；
2. 病情稳定后：低 / 中危 CCS 患者每 6 个月随访一次，高危患者每 3 个月随访一次，每年完成一次缺血负荷评估（心电图、负荷试验）与靶器官功能检查（超声心动图、肾功能、糖化血红蛋白）；
3. 症状加重时：立即就诊，评估是否为冠脉病变进展 / 缺血加重，调整药物（如增加缓解症状药物剂量 / 种类），必要时评估血运重建指征；
4. 药物不良反应处理：轻微不良反应（如他汀轻度肌痛、ACEI 轻微干咳）可对症处理并继续用药；严重不良反应（如 CK＞10×ULN、高钾血症、严重低血压）立即停药，换用替代药物。

八、核心速记（临床实操重点）

1. 生活方式：戒烟限酒地中海，运动减重睡心理，全程强化，家属参与；
2. 预后药物：阿司他汀 β 受体，RAAS 抑制剂，无禁忌终身用，达标剂量是关键；
3. 症状药物：硝酸酯为一线，CCB / 伊伐布雷定为辅，难治性心绞痛联用尼可地尔 / 曲美他嗪，按需使用避滥用；
4. 合并症：糖肾心衰个体化，降糖优先 SGLT2i，降压优先 β+RAAS，肾衰慎用 RAAS 与大剂量他汀；
5. 随访：初调 4-6 周，稳定分危级，加重立即诊，定期评估缺血与靶器官。