《ACS 和血运重建紧急情况下心律失常管理共识 2019》（EHRA）核心解读

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一、核心定义与风险分层

1. 紧急心律失常定义

2. 风险分层（关键决策依据）

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二、室性心律失常（最凶险，核心处理）

1. 无脉 VT/VF（心脏骤停）

• 流程：立即 CPR→除颤（双相 200J，单相 360J）→肾上腺素（1mg iv q3-5min）→胺碘酮（300mg iv，后续 150mg iv，最大 2.2g/24h）/ 利多卡因（1-1.5mg/kg iv，后续 0.5-0.75mg/kg iv，最大 3mg/kg/h）→紧急 PCI / 溶栓（STEMI 优先直接 PCI）。
• 关键：除颤优先于药物；反复除颤无效→考虑 ECMO/IABP/LVAD 支持；纠正电解质（K⁺≥4.5mmol/L，Mg²⁺≥2.0mmol/L）。

2. 持续性单形 VT（SMVT，血流动力学不稳定）

• 首选：同步电复律（双相 100-150J，逐步递增）→复律后 β 阻剂（美托洛尔 / 比索洛尔）预防复发。
• 药物备选：胺碘酮（300mg iv+1mg/min 维持）；利多卡因二线（避免用于心衰 / 传导阻滞）。
• 禁忌：Ⅰc 类（普罗帕酮）、维拉帕米 / 地尔硫卓（加重缺血 / 心衰）。

3. 多形性 VT（PMVT，伴 QT 正常 / 延长）

• QT 正常（缺血相关）：紧急再灌注 +β 阻剂 + 纠正电解质；胺碘酮 / 利多卡因；反复发作者→PCI+IABP/ECMO。
• QT 延长（尖端扭转型 TdP）：停用致 QT 延长药物（如 Ⅰa/Ⅲ 类 AAD、大环内酯、氟喹诺酮）；硫酸镁 2g iv（10-20min）；临时起搏（心率≥90bpm）；避免胺碘酮（延长 QT）。

4. 非持续性 VT（NSVT）/ 室早（VPB）

• 院前 / 再灌注前：不推荐 AAD（获益不确定，致心律失常风险高）；频发 / 多形性 VPB＞48-72h 提示预后差，需强化缺血控制 +β 阻剂。
• 再灌注后（＜48h）：AIVR/NSVT 多为良性，观察 +β 阻剂；反复发作→胺碘酮；单形 VT（疤痕相关）→药物无效者考虑导管消融。

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三、室上性心律失常（房颤 / 房扑 / 室上速）

1. 房颤 / 房扑（ACS 最常见室上速）

• 血流动力学不稳定：同步电复律（双相 120-200J）→复律后抗凝 +β 阻剂控制心率 / 节律；优先再灌注。
• 血流动力学稳定：
  • 心率控制（一线）：β 阻剂（美托洛尔 / 艾司洛尔）→禁忌者胺碘酮（避免地高辛，起效慢 + 致心律失常）；目标心室率＜100bpm（急性期）。
  • 节律控制（二线）：胺碘酮（300mg iv+1mg/min 维持）；伊布利特慎用（TdP 风险）；禁用 Ⅰc 类 / 非二氢吡啶类 CCB（加重心衰 / 传导阻滞）。
   
• 抗凝：CHA₂DS₂-VASc≥2 分（男性）/≥3 分（女性）→急性期肝素 / 低分子肝素→长期 OAC（NOAC 优先，除非机械瓣 / 中重度二尖瓣狭窄）；出血高风险者权衡（HAS-BLED 评分）。

2. 室上速（SVT，房室结折返 / 房室折返）

• 稳定：迷走神经刺激（Valsalva）→无效者腺苷（6mg iv，无效 12mg）→β 阻剂 / 胺碘酮；避免维拉帕米 / 地尔硫卓（ACS 急性期）。
• 不稳定：同步电复律（50-100J）。

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四、缓慢性心律失常（AVB / 窦性心动过缓）

1. 严重心动过缓 /Ⅱ°Ⅱ 型 /Ⅲ°AVB（伴低血压 / 休克 / 心衰）

• 首选：阿托品（0.5mg iv，最大 3mg）→无效者临时经静脉起搏（右室心尖 / 间隔）；STEMI 下壁心梗（右冠闭塞）常见，优先 PCI + 起搏。
• 药物备选：多巴胺 / 肾上腺素（升压 + 提升心率）；异丙肾上腺素慎用（增加心肌氧耗，加重缺血）。

2. 再灌注后一过性 AVB

• 观察 +β 阻剂（若心率可耐受）；无需永久起搏，除非传导阻滞持续＞24h、伴晕厥 / 心衰、希氏束下阻滞。

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五、血运重建围术期特殊场景管理

1. PCI 术中心律失常

• VF / 无脉 VT：立即停止操作→CPR + 除颤→肾上腺素 + 胺碘酮→快速开通梗死相关血管（IRA）；反复发作者→IABP/ECMO 支持。
• NSVT/AIVR：观察 +β 阻剂，无需 AAD；多为再灌注成功标志。
• 房颤 / 室上速：稳定者 β 阻剂 / 胺碘酮；不稳定者电复律。

2. CABG 围术期心律失常

• 术前：优化 β 阻剂（术前不停药，除非严重心动过缓 / 低血压）；纠正电解质 / 心衰。
• 术后：房颤发生率高（20-40%），β 阻剂预防一线；胺碘酮二线；电复律用于不稳定者；抗凝同 ACS 房颤。

3. 难治性心律失常（药物 + 电复律无效）

• 措施：ECMO/IABP/LVAD 循环支持；紧急完全血运重建；导管消融（疤痕相关 VT）；临时起搏（缓慢性）；纠正可逆因素（缺氧、酸中毒、电解质紊乱、药物毒性）。

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六、药物使用核心禁忌与要点

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七、长期管理与预防（共识延伸）

1. 二级预防：β 阻剂（所有无禁忌 ACS 患者）、ACEI/ARB、他汀、双联抗血小板（DAPT）；LVEF≤35% 者→ICD 植入（SCD-HeFT 适应证）；反复发作 VT→导管消融 + ICD。
2. 可逆因素纠正：电解质（K⁺/Mg²⁺）、缺氧、酸中毒、贫血、甲状腺功能异常、药物致 QT 延长。
3. 随访：出院后 1-3 个月复查心电图 / 超声心动图；ICD 患者定期程控；房颤患者长期抗凝 + 心率 / 节律管理。

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八、核心速记与指南获取

核心速记