2019 马来西亚急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）管理临床实践指南（第 4 版）核心摘要

一、核心时间目标（总缺血时间管控）

二、诊断与初始评估（急诊快速通道）

1. 诊断标准：缺血性胸痛＞30min + 12 导联 ECG 典型 ST 段抬高（V2-V3：男≥0.2mV、女≥0.15mV；其他导联≥0.1mV）；新发 LBBB / 起搏心律伴缺血症状按 STEMI 处理；加做 V7-V9 识别后壁 MI，V3R-V4R 识别右室 MIKKM。
2. 初始处理（10min 内完成）
   • 心电监护、吸氧（仅 SpO₂＜90%）、建立静脉通路、止痛（吗啡 / 芬太尼，低血压慎用）。
   • 即刻抗血小板：阿司匹林 300mg 嚼服（I,A）；P2Y12 抑制剂：替格瑞洛 180mg 负荷（I,A），不耐受 / 不可得用氯吡格雷 600mg 负荷（I,B）。
   • 抗凝：普通肝素（UFH）60U/kg iv（max 4000U）+ 12U/kg/h 输注（I,A）；磺达肝癸钠 / 依诺肝素可替代（IIa,B）；溶栓患者避免低分子肝素 + GPⅡb/Ⅲa 抑制剂联用（III,C）。
   • 右室 MI：禁用硝酸酯 / 利尿剂，优先补液，必要时正性肌力药。
    

三、再灌注策略（核心决策）

（一）直接 PCI（首选，I,A）

• 适用：发病≤12h；12-24h 仍有缺血症状 / 血流动力学不稳定；心源性休克 / 急性肺水肿（无论时间）。
• 路径：优先经桡动脉（I,A）；新一代药物洗脱支架（DES）（I,A）；血栓抽吸仅用于高血栓负荷（IIb,B）；不常规置入 IABP（IIb,B），休克 / 顽固性缺血可考虑（IIa,B）。
• 多支病变：仅处理梗死相关动脉（IRA），非 IRA 分期处理（I,A）；心源性休克可同期处理非 IRA（IIb,B）。

（二）溶栓治疗（转运延迟时首选，I,A）

• 适用：发病≤12h，无溶栓禁忌；转运至 PCI 中心时间＞90min（Spoke）/＞60min（院前）；无 PCI 条件。
• 禁忌：颅内出血史、活动性出血、未控制高血压（＞180/110mmHg）、3 月内缺血性卒中、主动脉夹层等。
• 药物：马来西亚常用链激酶 150 万 U 30-60min 静滴（I,A）；纤溶特异性药物（替奈普酶等）优先（I,A），但需考虑可及性。
• 溶栓后管理：
  • 成功：胸痛缓解、ST 段回落≥50%、再灌注心律失常；2-24h 内转 PCI 中心行造影 / PCI（药物 - 侵入策略，I,A）。
  • 失败：30-60min ST 段无回落 / 胸痛持续，立即转运行补救 PCI（I,A）。
   

（三）转运 PCI（Spoke→Hub，I,A）

• 流程：Spoke 快速评估 + ECG + 抗栓→DIDO≤30min→转运≤60min→Hub D2B≤30min。
• 关键：院前 12 导联 ECG + 远程传输，直接绕行急诊至导管室；999 急救系统统一调度，救护车配备 ECG / 除颤仪。

四、并发症管理

1. 心源性休克：IABP + 机械循环支持（ECMO/Impella，IIa,B）；尽快 PCI（I,A）；血管活性药物（去甲肾上腺素优先）。
2. 急性心衰 / 肺水肿：利尿剂 + 血管扩张剂（硝酸甘油 / 硝普钠，血压允许）；无创 / 有创通气；避免负性肌力药。
3. 心律失常：
   • 室颤 / 无脉室速：立即电除颤（360J 单相 / 200J 双相）+ 胺碘酮 300mg iv（I,A）。
   • 室早 / 室速：β 受体阻滞剂（美托洛尔 / 比索洛尔，I,A）；胺碘酮用于难治性（IIa,B）。
   • 缓慢性心律失常：阿托品；无效者临时起搏（I,A）。
    
4. 机械并发症（室间隔穿孔 / 乳头肌断裂 / 游离壁破裂）：紧急外科手术（I,A），术前 IABP 支持。

五、住院与二级预防（出院前启动，长期坚持）

（一）住院期管理

• 监测：心电、血压、SpO₂、心肌酶、肾功能、电解质；心梗后 24-48h 行超声心动图评估 LVEF。
• 早期活动：无并发症者 24h 内床边活动，逐步增加；低危患者 3-5 天出院，高危患者延长至 7-10 天。

（二）二级预防核心药物（I,A，除非禁忌）

（三）生活方式与危险因素管控

• 戒烟（I,A）；限酒；低盐低脂饮食，增加蔬果 / 全谷物；体重管理（BMI 18.5-24.9kg/m²）。
• 血压＜130/80mmHg；糖尿病 HbA1c＜7.0%；血脂达标；规律运动（每周≥150min 中等强度）。
• 心脏康复：出院后 4-6 周启动，持续 12 周（I,A），含运动、心理、营养、用药教育。

六、特殊人群与质量改进

1. 老年患者（≥75 岁）：溶栓剂量减半（链激酶 75 万 U）；PCI 优先；抗栓剂量个体化，警惕出血。
2. 糖尿病患者：优先 PCI；强化降糖，避免低血糖；抗栓 / 他汀 / ACEI/β 受体阻滞剂全剂量（除非禁忌）。
3. 出血高危患者（CRUSADE＞40 分）：优先桡动脉；避免 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂；替格瑞洛→氯吡格雷；缩短双联抗血小板疗程（IIa,B）。
4. 质量指标：FMC→ECG≤10min、D2B≤90min、D2N≤30min、出院前 4 类核心药物处方率、12 个月随访率、心脏康复参与率。