《2019 欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》解读

一、核心概念革新与临床分型

1. 定义与分类升级

• 疾病框架：将冠心病分为急性冠脉综合征（ACS） 与慢性冠脉综合征（CCS），替代 “稳定型冠心病”，突出病理过程的动态性（斑块进展 / 稳定 / 破裂风险）；
• 6 类临床场景（覆盖疑似 / 确诊 CCS）：
  1. 有稳定心绞痛 / 呼吸困难，疑似冠心病；
  2. 新发心衰 / 左室功能障碍，疑似冠心病；
  3. ACS 后＜1 年症状稳定或近期血运重建后（有 / 无症状）；
  4. 初始诊断 / 血运重建后＞1 年（有 / 无症状）；
  5. 疑似血管痉挛 / 微血管病变导致的心绞痛；
  6. 筛查发现冠心病的无症状者ESC。
   

2. 风险分层核心指标

• 临床可能性（替代传统 PTP）：整合年龄、性别、症状类型 + 心血管危险因素，量化冠心病概率，指导后续检查策略；
• 分层阈值：
  • 极低概率（≤5%）：除非有强指征，不做诊断性检查；
  • 低 - 中概率（5%-15%）：结合症状与资源选择无创检查；
  • 高概率（＞15%）：优先无创功能学评估。
   

二、诊断流程与检查选择（功能学优先，减少不必要有创操作）

1. 无创诊断路径（推荐 I 级，证据 A/B）

• 关键更新：运动 ECG 不再作为诊断阻塞性冠心病的首选，仅用于评估运动耐量与症状（推荐 IIb，证据 B）。

2. 有创诊断与功能学评估

• 冠脉造影：用于无创检查提示中 - 高危缺血、或有明显症状但无创结果矛盾者（推荐 I，B）；
• 功能学检测（FFR/IVUS/OCT）：
  • FFR＜0.80 提示缺血相关狭窄，推荐血运重建（推荐 I，A）；
  • 取消左主干＞50%、前降支近端＞70% 等单纯解剖学血运重建指征，强调 “缺血驱动” 血运重建。
   

三、治疗原则（药物为基础，血运重建个体化）

1. 最佳药物治疗（OMT，所有 CCS 患者的核心，推荐 I，A）

2. 血运重建策略（缺血驱动，多支病变优先 FFR 评估）

1. PCI 指征：
   • FFR＜0.80 的缺血相关狭窄，联合 OMT（推荐 I，A）；
   • 左主干 / 多支病变，需 FFR 明确缺血血管，避免盲目 PCI（推荐 I，B）；
    
2. CABG 指征：
   • 左主干严重狭窄、三支病变伴左室功能不全（推荐 I，A）；
   • 糖尿病多支病变，CABG 优于 PCI（推荐 I，B）；
    
3. 特殊病变处理：
   • 血管痉挛：钙通道阻滞剂 + 硝酸酯类，避免 β 受体阻滞剂（推荐 I，B）；
   • 微血管病变：优化生活方式 + ACEI/ARB/β 受体阻滞剂，必要时加用尼可地尔（推荐 IIa，C）。
    

四、长期管理与随访（全程风险控制，降低事件复发）

1. 随访计划（分层实施，动态评估）

2. 生活方式干预（推荐 I，A，贯穿全程）

• 戒烟限酒，控制体重（BMI 20-25kg/m²）；
• 规律运动（每周≥150 分钟中等强度有氧运动）；
• 低盐低脂饮食，增加膳食纤维与不饱和脂肪酸摄入。

五、核心推荐总结（分级证据，临床落地）

六、临床实施误区与规避

1. 避免 “唯解剖论”：取消单纯狭窄程度指征，以 FFR 等功能学指标判断是否需要血运重建；
2. 重视药物治疗优先级：血运重建不能替代 OMT，需长期坚持；
3. 区分 CCS 与 ACS：低风险不稳定型心绞痛（无复发、无 ECG 异常、肌钙蛋白正常）稳定后按 CCS 流程管理；
4. 关注微血管与痉挛性心绞痛：避免漏诊，采用针对性药物治疗。