2019 欧洲意见书：卵圆孔未闭（PFO）患者管理 —— 常规方法与左循环血栓栓塞解读
该意见书由 8 家欧洲学会联合制定，以 **“PFO 因果关联概率 + 事件复发风险” 双轴评估 ** 为核心，建立 “分层诊断 - 个体化干预（药物 / 封堵）- 多学科决策” 路径，明确 PFO 相关隐源性卒中 / TIA 的优选策略，显著降低复发风险，推荐对隐源性卒中患者常规筛查 PFO（强推荐，证据 1+）。以下为结构化摘要。
一、核心定位与诊断框架（因果判定，精准分层）
1. 核心逻辑与定义
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因果关联判定：仅当 PFO 为左循环血栓栓塞的 “最可能病因” 时，才启动针对性干预（强推荐，证据 1+）；
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隐源性栓塞定义：经全面评估仍无明确病因的缺血性卒中 / TIA 或体循环栓塞，需优先筛查 PFO（强推荐，证据 1+）。
2. PFO 诊断标准与流程（强推荐，证据 1+）
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诊断方法 |
适用场景 |
核心指标 |
诊断价值 |
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经颅多普勒发泡试验（cTCD） |
初步筛查 |
静息 / 瓦氏动作下微泡数量（大量分流 > 30 微泡） |
高灵敏度，首选筛查 |
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经胸超声心动图（TTE）+ 造影 |
初步评估 |
右向左分流（RLS）存在、PFO 大小 |
便捷，适合床旁 |
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经食管超声心动图（TEE） |
确诊 / 术前评估 |
PFO 大小、原发隔活动度、合并房间隔瘤（ASA） |
金标准，评估解剖风险 |
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心脏 CT/MRI |
复杂解剖评估 |
PFO 形态、周边结构 |
补充评估，指导器械选择 |
3. 诊断流程
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隐源性卒中 / TIA 患者先行 cTCD/TTE 筛查 RLS；
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阳性者行 TEE 明确 PFO 解剖特征（大小、ASA、分流程度）；
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排除房颤、颈动脉狭窄、心源性栓子等其他病因（强推荐，证据 1+）。
二、双轴评估体系（指导干预强度，预测预后）
1. 核心评估维度（强推荐，证据 1+）
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评估轴 |
核心指标 |
分层标准 |
干预导向 |
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PFO 因果关联概率 |
解剖风险（ASA、大 PFO>2mm、静息分流）、临床特征（年轻 < 55 岁、无血管危险因素） |
高：ASA + 大 PFO + 静息分流 + 年轻；中：部分特征阳性；低：无高危解剖 / 临床特征 |
高→优先封堵；中→个体化；低→药物治疗 |
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事件复发风险 |
既往栓塞次数、合并 VTE、高凝状态 |
高：多次栓塞、VTE 史、高凝；中：单次栓塞无高危因素；低：孤立性栓塞 |
高→强化干预；中→常规干预；低→保守治疗 |
2. 风险分层与干预建议（强推荐，证据 1+）
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风险分层 |
干预策略 |
推荐级别 |
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高因果 + 高复发 |
PFO 封堵 + 抗血小板（术后 6 个月） |
I，1+ |
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高因果 + 中复发 |
封堵或长期抗凝（据出血风险） |
IIa，1+ |
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中因果 + 高复发 |
药物治疗（抗凝 / 抗血小板），必要时封堵 |
IIb，2+ |
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低因果 / 低复发 |
单纯药物治疗，无需封堵 |
III，1+ |
三、干预策略（药物为基础，封堵为优选）
1. 药物治疗（强推荐，证据 1+）
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治疗目标 |
药物方案 |
适用人群 |
证据级别 |
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预防血栓复发 |
抗血小板（阿司匹林 / 氯吡格雷） |
低风险患者、拒绝封堵者 |
1+ |
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高风险患者 |
口服抗凝药（华法林 / DOACs） |
合并 VTE、高凝状态、栓塞复发 |
1+ |
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围手术期 |
抗血小板 + 短期抗凝 |
封堵术后，预防器械血栓 |
1+ |
2. PFO 封堵术（强推荐，证据 1++）
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适用指征 |
人群特征 |
器械选择 |
推荐级别 |
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首选指征 |
18-65 岁，隐源性卒中 / TIA，高因果关联 PFO（ASA / 大 PFO / 静息分流） |
Amplatzer PFO Occluder、GORE Cardioform 等（低残余分流） |
I，1++ |
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特殊指征 |
栓塞发生于抗凝 / 抗血小板治疗中、合并偏头痛（有先兆） |
同首选 |
IIa，1+ |
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相对禁忌 |
>65 岁 / <18 岁、合并房颤、出血高风险 |
个体化评估，谨慎选择 |
IIb，2+ |
3. 围手术期管理（强推荐，证据 1+）
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术前：TEE 评估解剖，排除禁忌；
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术中：透视 + TEE 引导，确保器械位置良好；
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术后：抗血小板 6 个月，6-12 个月复查 TEE/cTCD 评估残余分流；
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长期：监测房颤（术后 1-2 年高发），必要时抗凝（强推荐，证据 1+）。
四、特殊场景与实施要点（个体化调整，规避误区）
1. 特殊人群处理
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人群 |
干预调整要点 |
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老年（>65 岁） |
优先评估出血风险，药物治疗为主，封堵需严格筛选 |
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年轻（<18 岁） |
仅用于反复栓塞且药物无效者，需多学科协作 |
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合并房颤 |
先抗凝治疗，不推荐封堵（房颤为主要病因） |
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合并 VTE |
先抗凝 3-6 个月，再评估封堵必要性 |
2. 临床实施误区与规避
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过度封堵：对低因果关联 PFO 行封堵，增加并发症（如房颤）；
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忽视评估：未行 TEE 评估解剖特征，导致器械选择不当；
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药物与封堵脱节：术后未规范抗血小板，增加血栓风险；
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漏诊房颤：术前未筛查房颤，导致干预靶点错误。
五、核心推荐总结（分级证据，临床落地）
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推荐内容 |
推荐级别 |
证据级别 |
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隐源性卒中 / TIA 患者常规行 cTCD/TTE 筛查 PFO |
I，1+ |
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高因果关联 PFO（ASA / 大 PFO / 静息分流）的 18-65 岁患者首选封堵 |
I，1++ |
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封堵术后予抗血小板治疗 6 个月，定期复查残余分流 |
I，1+ |
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低风险患者优先药物治疗（抗血小板 / 抗凝） |
I，1+ |
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多学科协作（神经科 + 心内科 + 介入科）制定干预方案 |
I，1+ |
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