左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议 - 2019（核心解读）

一、核心理论与循证基础（源头防控，非劣效证据）

1. 理论依据

2. 关键循证证据

• 随机对照研究（如 PROTECT AF、PREVAIL）显示，经皮 LAAC 在预防心血管死亡、卒中或系统性栓塞方面非劣于华法林，且显著降低大出血风险（尤其胃肠道与颅内出血）JACC；
• 真实世界数据证实，经验积累后手术并发症（如心脏压塞）发生率显著下降，安全性提升JACC。

二、干预方式与技术选择（分层适配，精准实施）

1. 主要干预方式

2. 经皮 LAAC 装置选择

• 主流装置：Watchman（塞式）、Amplatzer Amulet（双盘式），均需术前 CT 评估左心耳形态与尺寸，确保装置匹配；
• 选择原则：根据左心耳开口直径、分叶情况、钙化程度个体化选择，优先内皮化速度快、密封性好的装置。

三、适应证与禁忌证（精准筛选，规避风险）

1. 核心适应证（分级推荐）

2. 禁忌证与相对禁忌证

• 绝对禁忌证：左心耳内血栓、活动性感染性心内膜炎、严重凝血功能障碍；
• 相对禁忌证：左心耳形态不适合封堵（如过小 / 过大、多叶畸形）、严重肝肾功能衰竭（预期寿命＜1 年）、未控制的恶性肿瘤。

四、术前评估与准备（多维评估，降低围术期风险）

1. 核心评估内容

• 血栓风险：CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 分需干预，＜2 分不推荐常规干预；
• 出血风险：HAS-BLED 评分≥3 分提示高出血风险，优先考虑 LAAC；
• 影像学评估：
  1. 心脏 CT：评估左心耳开口直径、形态、钙化、与冠脉关系，筛选入路；
  2. 经食道超声（TEE）：排除左心耳血栓，确认瓣膜功能与心功能；
   
• 合并症管理：优化高血压、糖尿病、肾功能不全，评估冠脉病变（必要时血运重建）。

2. 术前准备要点

• 术前 48 小时内 TEE 排除血栓，术前停用 OAC（NOAC 停药 2-3 天，华法林桥接低分子肝素）；
• 签署知情同意书，告知手术风险、获益及替代方案，心脏团队共同决策。

五、术中操作与围术期管理（标准化流程，提升安全）

1. 手术流程（经股静脉入路为主）

1. 麻醉与监测：局麻 + 镇静，全程 TEE 引导，必要时全麻（如患者不配合）；
2. 房间隔穿刺：超声定位，避免损伤房室瓣与冠脉；
3. 装置输送与释放：TEE 实时评估装置位置、密封性，确保无残余分流（＜5mm 为可接受）；
4. 术后即刻评估：造影确认封堵效果，TEE 排除心包积液与装置移位。

2. 围术期抗栓方案（个体化选择）

六、术后随访与并发症管理（长期监测，保障预后）

1. 标准化随访计划

2. 常见并发症处理

• 心脏压塞：术中 / 术后即刻出现，需紧急心包穿刺引流，必要时外科修补；
• DRT：TEE 发现后，强化抗栓（如加用 NOAC），6 周后复查，持续存在需评估装置取出；
• 残余分流：分流＞5mm 且有症状，需评估装置移位或封堵不全，必要时二次封堵。

七、核心推荐总结（分级证据，临床落地）

八、临床实施要点（避免误区，提升效果）

1. 避免过度干预：CHA₂DS₂-VASc 评分＜2 分的低风险患者不推荐常规 LAAC；
2. 重视影像评估：CT 是左心耳形态评估的金标准，TEE 是排除血栓的关键；
3. 规范抗栓管理：术后抗栓需兼顾装置内皮化与出血风险，避免盲目抗凝；
4. 加强长期随访：DRT 多发生在术后 3-6 个月，需定期 TEE 监测，及时处理。