慢性完全性闭塞病变经皮冠状动脉介入指导原则 —— 全球专家共识解读（2019）

一、核心指导原则（7 项基石，贯穿全程）

二、临床指征与患者选择（精准筛选，平衡获益风险）

1. 核心适应证（分级推荐）

2. 禁忌证与相对禁忌证

• 绝对禁忌证：无临床缺血证据、预期寿命＜1 年、无法耐受双联抗血小板治疗；
• 相对禁忌证：弥漫性小血管病变、严重钙化无有效预处理方案、缺乏合适侧支通路。

三、术前评估与规划（精准解剖，策略先行）

1. 影像评估流程

1. 冠脉造影：双侧造影明确近端纤维帽形态、闭塞段长度、远端血管质量、侧支循环分级（Rentrop 分级）；
2. CCTA：评估钙化分布（如 “满月征” 提示全层钙化）、血管走行、斑块成分，预测 J-CTO 评分，优于传统造影；
3. 血管内成像：IVUS/OCT 用于疑难病例，明确斑块性质与血管壁结构，指导导丝路径。

2. 解剖评估要点

• 近端纤维帽：清晰纤维帽优先前向导丝，模糊者需 CCTA 辅助定位；
• 闭塞段特征：长段闭塞（＞20mm）、严重钙化、扭曲血管优先联合逆向技术；
• 侧支通路：Rentrop 2-3 级侧支适合逆向，1 级侧支成功率低，需谨慎选择。

四、技术策略与操作规范（分层实施，多策略联合）

1. 正向策略（首选，适用于简单 CTO）

1. 前向导丝技术：选用硬导丝（如 Conquest Pro），微导管支撑下逐步穿透纤维帽，IVUS 指导避免血管壁损伤；
2. 正向夹层再进入（ADR）：适用于前向导丝失败、血管真腔无法通过者，通过球囊扩张形成可控夹层，再进入真腔；
3. 关键要点：避免过度扩张导致夹层扩大，微导管跟进确认真腔位置。

2. 逆向策略（复杂 CTO，提高开通率）

1. 侧支通路选择：优先心外膜侧支（如间隔支），避免穿支血管损伤；
2. 操作流程：微导管通过侧支到达闭塞远端，逆向导丝穿透远端纤维帽，与正向导丝对接（rendezvous 技术）；
3. 优势：适用于长段钙化、正向纤维帽模糊的 CTO，成功率显著提升。

3. 病变准备与支架置入

• 预处理：高压球囊预扩张（必要时切割球囊 / 旋磨），IVUS/OCT 评估最小管腔直径与钙化程度；
• 支架选择：优先药物洗脱支架（DES），确保覆盖整个闭塞段，支架膨胀率＞90%（IVUS/OCT 验证）。

五、围术期管理与并发症防控（全程保障，降低风险）

1. 围术期抗栓方案

2. 常见并发症处理

六、术后随访与长期管理（持续监测，改善预后）

1. 标准化随访计划

2. 长期药物管理

• 双联抗血小板治疗 12 个月，之后阿司匹林长期维持；
• 他汀类药物（LDL-C＜1.8mmol/L）、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 优化心功能，降低心血管事件风险。

七、核心推荐总结（分级证据，临床落地）

八、临床实施误区与规避

1. 避免 “为开通而开通”：严格把握临床指征，无缺血证据者不推荐 CTO-PCI；
2. 忽视影像评估：双侧造影 + CTA 是精准策略的基础，避免盲目操作；
3. 单一策略依赖：复杂 CTO 需及时转换正向 / 逆向，提高成功率；
4. 支架置入不规范：IVUS/OCT 指导下预扩张与释放，减少再狭窄风险。