2019 CCS 立场声明：经导管主动脉瓣置换术（TAVI）核心解读

---

一、核心定义与适用人群（明确指征边界）

1. 关键定义

• 严重主动脉瓣狭窄（AS）：主动脉瓣口面积＜1.0 cm²，平均跨瓣压差≥40 mmHg，或主动脉瓣流速≥4.0 m/s；
• TAVI 适用场景：症状性严重 AS，经心脏团队评估后，按手术风险分层选择治疗方案。

2. 风险分层与治疗推荐

---

二、心脏团队核心职责（多学科协同决策）

1. 团队构成：心内科（瓣膜病 / 介入）、心外科、影像科、麻醉科、重症医学科、超声科、护理团队，必要时纳入老年医学科评估衰弱状态。
2. 决策流程
   • 术前评估：综合超声心动图、CT、冠脉造影等，明确瓣膜形态、血管入路、冠脉风险；
   • 风险与获益分析：评估 SAVR 与 TAVI 的围术期并发症、长期预后、生活质量；
   • 患者参与：充分告知治疗选择，尊重患者偏好与价值观。
    

---

三、术前评估与准备（精准筛选，降低风险）

1. 核心评估内容

• 影像学评估：CT 评估主动脉瓣环大小、钙化分布、血管入路直径，超声心动图确认瓣膜功能与心功能；
• 合并症管理：优化高血压、糖尿病、肾功能不全等基础疾病，评估冠脉病变（必要时血运重建）；
• 衰弱评估：老年患者行多维老年评估（认知、营养、活动能力），预测术后恢复与并发症风险。

2. 禁忌证与相对禁忌证

• 绝对禁忌证：左心室射血分数＜20%、活动性感染性心内膜炎、不可逆肝肾功能衰竭；
• 相对禁忌证：严重血管入路病变（无法通过鞘管）、冠脉开口严重梗阻、预期寿命＜1 年。

---

四、术中操作与围术期管理（标准化流程，提升安全）

1. 手术路径选择

2. 围术期关键措施

• 麻醉选择：股动脉路径优先局麻 + 镇静，心尖路径需全麻；
• 抗凝管理：术中肝素抗凝（ACT 目标 250-300 s），避免过度抗凝导致出血；
• 并发症预防：植入后即时评估瓣周漏与传导阻滞，必要时植入临时起搏器。

---

五、术后管理与长期随访（全周期保障，优化预后）

1. 术后监测

• 短期（住院期间）：监测生命体征、心功能、肾功能、出血与血栓事件，超声评估瓣膜功能；
• 长期随访：术后 1、6、12 个月及每年随访，包括超声心动图、心电图、生活质量评估，警惕瓣膜退化与感染性心内膜炎。

2. 抗栓治疗方案

---

六、质量指标与持续改进（标准化管理，提升疗效）

1. 核心质量指标

• 结构指标：心脏团队配置、TAVI 中心年手术量（≥50 例 / 年）、影像设备与技术支持；
• 过程指标：术前评估完整性、风险分层准确性、患者知情同意率；
• 结果指标：30 天死亡率＜5%、卒中发生率＜3%、瓣周漏发生率＜10%。

2. 持续改进措施

• 建立区域 TAVI 网络，共享资源与经验；
• 利用国家数据库收集数据，开展质量评估与反馈；
• 定期培训团队成员，更新技术与指南认知。

---

七、特殊人群管理（个体化方案，保障安全）

1. 老年衰弱患者

• 小剂量麻醉，缩短手术时间，术后早期康复；
• 避免过度降压，维持脑灌注，预防认知功能下降。

2. 二叶式主动脉瓣患者

• CT 评估瓣膜形态与钙化，选择合适瓣膜类型（自膨胀或球囊扩张）；
• 警惕瓣周漏与传导阻滞风险，术中加强监测。

3. 瓣中瓣（ViV）植入患者

• 评估生物瓣衰败程度，选择合适瓣膜尺寸，避免冠脉梗阻；
• 围术期抗凝强度需个体化，预防血栓与出血。

---

八、核心推荐总结（分级证据）

---

九、临床实施要点（避免误区，提升效果）

1. 风险分层需结合 STS 评分与临床评估，避免仅依赖评分；
2. 心脏团队需定期开会讨论病例，确保决策一致性；
3. 术后长期随访重点关注瓣膜功能、心功能与并发症，及时干预；
4. 重视患者教育，提高治疗依从性与自我管理能力。