《2019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病管理指南》解读
该指南核心是以心血管风险分层为驱动，颠覆传统降糖优先思维，确立 “降糖 + 护心 + 护肾” 三位一体的管理策略，将 SGLT2i/GLP-1RA 提升为合并 ASCVD 或高危 T2DM 患者的一线降糖选择，强化多靶点风险控制与个体化治疗，为糖心共管提供标准化循证路径。以下为结构化摘要。
一、核心更新与风险分层（精准分层，指导治疗决策）
1. 风险分层框架（替代传统一二级预防）
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风险等级 |
判定标准 |
核心特征 |
治疗导向 |
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极高危 |
确诊 ASCVD、CKD G3a-G5、心衰、靶器官损害 |
需强化多靶点控制，优先护心 / 护肾降糖药 |
I，A |
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高危 |
无 ASCVD 但年龄≥50 岁 + DM≥10 年 +≥1 个 CV 危险因素 |
强化降脂 / 降压，优先 SGLT2i/GLP-1RA |
I，B |
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中危 |
年龄＜50 岁、DM＜10 年、无靶器官损害 |
常规降糖 / 降脂 / 降压，二甲双胍为首选 |
I，A |
-
关键价值：分层决定治疗强度与药物选择，避免 “一刀切”。
2. 核心理念革新
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从 “血糖中心” 转向 “CV 风险中心”：降糖是手段，降低 CV 事件与死亡是核心目标；
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个体化治疗：基于年龄、病程、合并症调整血糖 / 血压 / 血脂目标，避免过度治疗风险；
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新降糖药地位跃升：SGLT2i/GLP-1RA 凭 CV 获益证据，超越二甲双胍成为高危患者首选。
二、降糖治疗策略（分层用药，护心 / 护肾优先）
1. 治疗路径（按风险分层，推荐 I 级，证据 A/B）
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患者类型 |
首选药物 |
备选方案 |
核心目标 |
证据级别 |
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极高危 / 高危（伴 ASCVD/CKD/ 心衰） |
SGLT2i 或 GLP-1RA（伴 ASCVD 优选 GLP-1RA；伴心衰 / CKD 优选 SGLT2i） |
二甲双胍 + 其他降糖药 |
HbA1c＜7.0%，同时降 CV / 肾风险 |
A |
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中危 |
二甲双胍 |
SGLT2i/GLP-1RA / 磺脲类 |
HbA1c＜7.0%，安全降糖 |
A |
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特殊人群（老年 / 虚弱 / 认知障碍） |
低血糖风险低的药物（如二甲双胍、DPP4i、SGLT2i） |
避免磺脲类 / 胰岛素 |
HbA1c 7.0%-8.0%，预防低血糖 |
C |
2. 药物选择要点
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SGLT2i：心衰 / CKD 患者强推荐（I，A），降低心衰住院与肾衰风险，达格列净 / 恩格列净证据最充分；
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GLP-1RA：ASCVD 患者强推荐（I，A），降低 MACE 与死亡风险，利拉鲁肽 / 度拉糖肽证据最优；
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禁忌药物：沙格列汀（增加心衰风险，III，B）、TZDs（心衰患者禁用，III，B）；
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胰岛素使用：仅用于血糖不达标时，优先基础胰岛素，避免低血糖。
三、多靶点风险控制（全面达标，降低复合风险）
1. 血脂管理（分层降脂，LDL-C 为核心，推荐 I 级，证据 A）
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风险等级 |
LDL-C 目标值 |
首选药物 |
辅助治疗 |
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极高危 |
＜1.4mmol/L（55mg/dL）且降幅≥50% |
高强度他汀 + 依折麦布，必要时 PCSK9i |
降低 ASCVD 事件 |
A |
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高危 |
＜1.8mmol/L（70mg/dL）且降幅≥50% |
高强度他汀，必要时依折麦布 |
降低 MACE 风险 |
B |
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中危 |
＜2.6mmol/L（100mg/dL） |
中等强度他汀 |
预防 ASCVD 发生 |
A |
2. 血压管理（个体化目标，推荐 I 级，证据 A）
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目标值：一般患者 SBP＜130mmHg（可耐受时），避免＜120mmHg；≥65 岁患者 SBP 130-139mmHg；
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首选药物：ACEI/ARB（伴 CKD / 蛋白尿优选），联合 CCB / 利尿剂；
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避免：β 受体阻滞剂（除非合并心衰 / 心梗后），可能增加新发糖尿病风险。
3. 抗血小板治疗（分层使用，推荐 I/IIa 级，证据 A/B）
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风险等级 |
治疗方案 |
推荐级别 |
证据级别 |
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极高危（确诊 ASCVD） |
阿司匹林 75-100mg/d 长期服用 |
氯吡格雷（阿司匹林禁忌时） |
I，A |
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高危 |
可考虑阿司匹林（无出血高风险） |
无 |
IIa，B |
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中危 |
不推荐常规使用 |
无 |
III，A |
四、特殊合并症管理（针对性治疗，降低器官损害）
1. 糖尿病合并心衰
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SGLT2i：唯一获 I，A 推荐的降糖药，降低心衰住院与死亡风险（达格列净 / 恩格列净证据明确）；
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避免：沙格列汀、TZDs（增加心衰风险，III，B）；
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降糖目标：HbA1c 7.0%-8.0%，避免低血糖与容量负荷过重。
2. 糖尿病合并 CKD
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优先 SGLT2i（eGFR≥30mL/min/1.73m²）：降低蛋白尿、延缓肾衰进展（I，A）；
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避免：二甲双胍（eGFR＜30 时禁用）、磺脲类（eGFR＜60 时需减量）；
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血糖目标：eGFR＜60 时，HbA1c 7.0%-8.0%，预防低血糖。
3. 糖尿病合并冠心病
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血运重建：多支病变优选 CABG（I，A）；单支病变可 PCI（I，B）；
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降糖：优选 GLP-1RA（降低 MACE）或 SGLT2i（降低心衰风险），避免低血糖（I，A）。
五、核心推荐总结（分级证据，临床落地）
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推荐内容 |
推荐级别 |
证据级别 |
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按 CV 风险分层制定糖尿病治疗策略 |
I，A |
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极高危 / 高危患者首选 SGLT2i 或 GLP-1RA |
I，A |
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LDL-C 目标：极高危＜1.4mmol/L，高危＜1.8mmol/L，中危＜2.6mmol/L |
I，A |
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血压目标 SBP＜130mmHg（可耐受），≥65 岁 130-139mmHg |
I，A |
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阿司匹林仅用于极高危（确诊 ASCVD）患者 |
I，A |
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心衰 / CKD 患者优先 SGLT2i，ASCVD 患者优先 GLP-1RA |
I，A |
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六、临床实施误区与规避
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忽视风险分层：中危患者盲目使用 SGLT2i/GLP-1RA，或高危患者首选二甲双胍；
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过度降糖：老年 / 虚弱患者追求 HbA1c＜7.0%，增加低血糖风险；
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低估新降糖药价值：高危患者未及时启用 SGLT2i/GLP-1RA，错失 CV / 肾保护机会；
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血脂 / 血压控制不达标：仅关注血糖，忽视 LDL-C 与血压的核心地位。