2019 AHA 白皮书：2 型心肌梗死与急性非缺血性心肌损伤评估和治疗核心解读
该白皮书核心是基于第四版心肌梗死通用定义（UDMI），建立急性心肌损伤的分层诊断流程，区分 2 型心肌梗死（T2MI）与急性非缺血性心肌损伤（ANIMI），并给出针对性干预策略，强调以 “纠正供需失衡 / 去除原发病因” 为核心，而非单纯抗栓介入AHA。
一、核心定义与病理机制（精准分类是前提）
关键概念界定
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类型 |
核心机制 |
诊断要点 |
排除标准 |
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T2MI |
心肌氧供需急性失衡，无斑块破裂 / 血栓形成 |
cTn 升高伴缺血证据 + 供需失衡；无急性冠脉血栓 |
无急性斑块破裂 / 血栓（区别于 1 型 MI） |
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ANIMI |
心肌损伤由非缺血机制导致 |
cTn 升高 + 无缺血证据 + 无供需失衡 |
无缺血症状 / ECG 缺血改变 / 冠脉阻塞 |
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1 型 MI |
斑块破裂 / 侵蚀继发血栓 |
cTn 升高 + 缺血证据 + 冠脉血栓 |
无其他明确供需失衡诱因 |
T2MI 常见诱因
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供氧减少：低血压、贫血、低氧血症、冠脉痉挛 / 栓塞 / 夹层、微血管功能障碍；
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需氧增加：快速性心律失常、严重高血压、甲状腺危象、脓毒症高代谢；
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混合因素：围手术期应激、急性心衰、肺栓塞AHA。
二、分层评估流程（从筛查到病因确认）
1. 初始快速筛查（急诊科 / ICU 优先执行）
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检测高敏 cTn（hs-cTn）：判断是否存在急性心肌损伤（hs-cTn 升高 > 99th 百分位且有动态变化）；
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心电图（ECG）：识别缺血性 ST-T 改变（ST 抬高 / 压低、T 波倒置），区分缺血与非缺血；
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临床评估：缺血症状（胸痛、呼吸困难、晕厥）、血流动力学状态、合并症（CAD、贫血、感染）。
2. 病因分层诊断（核心鉴别步骤）
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步骤 |
评估工具 |
判断标准 |
临床意义 |
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缺血证据判断 |
症状 + ECG + 影像学（超声心动图 / CMR） |
存在缺血症状或 ECG 缺血改变，或室壁运动异常 |
支持 T2MI，需进一步找供需失衡诱因 |
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供需失衡分析 |
血压 / 心率 / 氧合 / 血红蛋白 / 甲状腺功能 |
存在明确供氧减少或需氧增加诱因 |
确诊 T2MI 的关键依据 |
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冠脉评估 |
冠脉 CTA / 造影 |
非必需，仅用于排查合并 CAD（影响预后） |
无急性血栓时不常规介入 |
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非缺血病因排查 |
感染指标 / 心肌活检 / 毒物筛查 |
存在感染、心肌炎、药物毒性、应激性心肌病等 |
确诊 ANIMI，需针对性治疗原发病 |
三、治疗策略（病因导向，个体化干预）
1. T2MI 核心治疗：纠正供需失衡 + 基础疾病管理
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干预类型 |
具体措施 |
推荐级别 |
证据水平 |
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病因纠正 |
供氧不足：输血（Hb<70g/L）、氧疗（SpO₂<90%）、升压；需氧过多：控制心率（β 受体阻滞剂）、降压（短效制剂） |
I，B |
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合并 CAD 处理 |
稳定型 CAD：优化药物（他汀 + 阿司匹林）；不稳定型：按 1 型 MI 流程（抗栓 + 介入） |
I，B |
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抗栓策略 |
无明确血栓时不常规溶栓 / 强效抗栓；合并血栓按 1 型 MI 处理 |
III（有害），C |
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血流动力学支持 |
急性心衰 / 休克：利尿剂、血管活性药物、机械通气 |
I，B |
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2. ANIMI 核心治疗：去除原发病因 + 器官支持
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针对性治疗：感染→抗感染；心肌炎→免疫抑制 / 支持治疗；药物毒性→停药 + 解毒；应激性心肌病→β 受体阻滞剂 + ACEI；
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心肌保护：避免心肌负荷增加（控制心率、血压），维持内环境稳定（电解质、酸碱平衡）；
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监测：持续 cTn、ECG、超声心动图，评估损伤修复情况。
四、特殊场景处理（围手术期 / ICU / 老年患者）
1. 围手术期心肌损伤
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风险分层：术前评估 CAD 病史、hs-cTn 基线，术中监测血流动力学；
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处理原则：T2MI→纠正低血压 / 贫血 / 心律失常；ANIMI→排查手术创伤、感染、药物因素；
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不建议常规冠脉造影，除非合并 ST 抬高或血流动力学不稳定。
2. 脓毒症相关心肌损伤
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T2MI：以液体复苏 + 血管活性药物维持血压，控制感染，避免过度升压导致需氧增加；
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ANIMI：多为炎症因子介导心肌抑制，以抗感染 + 器官支持为主，无需抗栓JACC。
3. 老年 / 衰弱患者
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症状不典型：以 ECG+hs-cTn 动态监测为核心，避免漏诊；
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治疗个体化：避免强效抗栓导致出血，优先纠正可逆诱因（如贫血、低氧）。
五、预后与随访（长期管理重点）
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风险分层：T2MI 预后与基础疾病相关（合并 CAD 者死亡率更高）；ANIMI 预后取决于原发病严重程度；
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随访计划：出院后 1-3 个月复查 hs-cTn、ECG、超声心动图，评估心肌修复；
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二级预防：T2MI 合并 CAD 者按冠心病二级预防（他汀、阿司匹林）；ANIMI 患者重点预防原发病复发。
六、核心推荐总结（分级证据）
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推荐内容 |
推荐级别 |
证据水平 |
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以 hs-cTn 动态变化 + ECG + 临床评估作为初始筛查工具 |
I，A |
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T2MI 治疗以纠正氧供需失衡为核心，不常规溶栓 / 介入 |
I，B |
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ANIMI 治疗以去除非缺血原因为主，避免过度抗栓 |
I，B |
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无明确血栓时，T2MI 不推荐强效抗栓（如替格瑞洛 + 阿司匹林双联） |
III（有害），C |
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合并 CAD 的 T2MI 患者，长期予他汀 + 阿司匹林二级预防 |
I，B |
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七、临床实施要点（避免误区）
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避免过度诊断：hs-cTn 仅提示损伤，需结合缺血证据 + 供需失衡才能诊断 T2MI，否则归为 ANIMI；
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避免治疗偏差：T2MI≠1 型 MI，纠正诱因优先于介入抗栓，减少出血风险；
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重视多学科协作：ANIMI 常涉及感染、内分泌、重症等多学科，需联合诊疗。