2019 ESC 慢性冠状动脉综合征（CCS）指南解读
该指南核心是将 “稳定型冠心病” 升级为 “慢性冠状动脉综合征（CCS）”，强调疾病的动态演变特征，以临床可能性分层 + 功能学评估为诊断核心，以最佳药物治疗（OMT）为基础、血运重建个体化为治疗原则，同时重视血管痉挛 / 微血管病变等特殊表型，以下为结构化要点ESC。
一、核心定义与临床分型（I 级推荐）
1. 定义更新
CCS 指除急性冠状动脉综合征（ACS）外，冠心病的所有动态演变阶段，涵盖从无症状到慢性缺血性心肌病的全谱系，替代传统 “稳定型心绞痛” 概念，强调疾病的进展性与可干预性PMC。
2. 六大临床场景（覆盖 CCS 全谱系）
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场景 |
核心特征 |
临床意义 |
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1. 疑似 CAD 伴稳定型心绞痛 / 呼吸困难 |
劳力性胸痛、气短，初筛疑似 CAD |
需优先无创检查明确诊断 |
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2. 新发心衰 / LV 功能障碍伴疑似 CAD |
以心衰为首发表现，可能存在缺血性心肌病 |
需评估冠脉病变与心肌功能 |
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3. ACS 后症状稳定＜1 年或近期血运重建 |
处于疾病恢复期，风险较高 |
强化二级预防，避免复发 |
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4. 诊断 / 血运重建术后＞1 年 |
长期管理阶段，需监测病变进展 |
优化 OMT，评估血运重建疗效 |
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5. 疑似血管痉挛 / 微血管病变性心绞痛 |
静息性胸痛，运动试验阴性 |
需激发试验（如乙酰胆碱）确诊 |
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6. 筛查发现无症状 CAD |
无临床症状，影像学提示冠脉病变 |
评估风险，启动预防性干预 |
二、风险评估与诊断流程（核心推荐）
1. 临床可能性（CP）分层：诊断的起点（I，B）
指南引入 “临床可能性” 替代传统 “验前概率”，整合年龄、性别、症状、危险因素及影像学结果，将患者分为低、中、高 CP，指导检查选择：
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低 CP（＜15%）：优先生活方式干预，必要时无创检查；
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中 CP（15%~85%）：首选无创功能学检查或冠脉 CTA（I，B）；
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高 CP（＞85%）：直接考虑冠脉造影（I，B）。
2. 无创诊断工具：功能学与解剖学并重（I 级推荐）
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检查手段 |
适用人群 |
核心诊断标准 |
推荐级别 |
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功能学检查（运动 ECG、负荷超声、核素心肌灌注） |
中 CP 患者，评估心肌缺血 |
运动诱发缺血（ST 段压低≥1mm），或负荷后 E/e' 升高 |
I，B |
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冠脉 CTA |
低 - 中 CP，评估冠脉解剖 |
冠脉狭窄≥50% 提示有意义病变；阴性预测值高 |
I，B |
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运动 ECG |
年轻、低危、ECG 正常者 |
仅用于辅助评估，不作为确诊依据（IIb，B） |
IIb，B |
3. 有创检查指征（I，B）
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无创检查提示高危（如大面积缺血、左主干病变）；
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药物难治性严重心绞痛；
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疑似左主干 / 三支病变，需血运重建决策；
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微血管 / 血管痉挛性心绞痛，需激发试验（如冠脉内乙酰胆碱）。
三、药物治疗：OMT 为基础，分症状控制与二级预防（I 级推荐）
1. 抗缺血治疗：缓解症状，改善生活质量
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药物类别 |
代表药物 |
适用场景 |
推荐级别 |
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β 受体阻滞剂 |
美托洛尔、比索洛尔 |
劳力性心绞痛，合并高血压 / 心衰 |
I，A |
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钙通道阻滞剂（CCB） |
氨氯地平、地尔硫卓 |
β 受体阻滞剂禁忌或无效，血管痉挛性心绞痛 |
I，A |
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硝酸酯类 |
硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 |
急性发作或预防，需避免耐药 |
I，C |
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伊伐布雷定 |
适用于 β 受体阻滞剂 / CCB 无效，心率≥70 次 / 分 |
I，B |
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2. 二级预防：降低心血管事件风险（I 级推荐）
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抗血小板：阿司匹林 75-100mg/d（I，A）；高缺血风险且低出血风险者，可联合替格瑞洛 / 氯吡格雷（IIa，B）；
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他汀治疗：LDL-C 目标＜1.8mmol/L（70mg/dL），极高危者＜1.4mmol/L（55mg/dL）（I，A）；
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血压控制：目标＜130/80mmHg，首选 ACEI/ARB（I，A）；
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血糖管理：HbA1c＜7.0%，合并 ASCVD 者优先 SGLT-2 抑制剂 / GLP-1 受体激动剂（I，B）。
四、血运重建策略：功能学驱动，个体化决策（核心更新）
指南取消解剖学指征（如左主干＞50%、前降支近端＞70%），强调以心肌缺血客观证据为血运重建依据（I，A）。
1. 功能学评估核心指标
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血流储备分数（FFR）＜0.80：提示心肌缺血，推荐血运重建（I，A）；
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瞬时无波比（iFR）：替代 FFR，无需腺苷，结果一致（I，B）。
2. 血运重建方式选择
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病变类型 |
首选方式 |
推荐依据 |
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单支 / 双支病变 |
PCI（药物洗脱支架） |
创伤小，疗效与 CABG 相当 |
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左主干 / 三支病变 |
CABG |
长期生存率优于 PCI（I，A） |
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多支病变合并糖尿病 |
CABG |
降低复合终点事件（I，B） |
五、特殊表型管理（易被忽视的重点）
1. 血管痉挛性心绞痛（I，B）
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诊断：冠脉造影正常，乙酰胆碱激发试验阳性（冠脉痉挛≥90%）；
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治疗：CCB 为基础，联合长效硝酸酯，避免 β 受体阻滞剂（可能加重痉挛）。
2. 微血管性心绞痛（I，B）
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诊断：冠脉造影正常，运动负荷超声 / 核素提示心肌缺血，无血管痉挛；
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治疗：β 受体阻滞剂、ACEI/ARB，改善微血管功能，缓解症状。
3. 无症状 CAD（IIa，B）
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风险评估：CAC 积分、FFR 评估病变严重性；
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干预：启动他汀 + 阿司匹林，强化生活方式管理，定期随访。
六、核心推荐总结（分级证据）
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推荐内容 |
推荐级别 |
证据水平 |
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以 “临床可能性” 分层指导 CCS 诊断流程 |
I |
B |
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中 CP 患者首选无创功能学检查或冠脉 CTA |
I |
B |
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血运重建需以 FFR＜0.80 或 iFR 提示缺血为依据 |
I |
A |
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OMT 为所有 CCS 患者的基础治疗，包括抗血小板、他汀、血压 / 血糖控制 |
I |
A |
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血管痉挛 / 微血管性心绞痛需针对性治疗（CCB、ACEI 等） |
I |
B |