2019 ESC 室上性心动过速（SVT）管理指南是自 2003 年以来的首次全面更新，核心变化体现在急性期流程优化、导管消融一线化、无症状预激风险分层细化、特殊人群管理明确化，以下为结构化解读要点。
一、定义与流行病学
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定义：SVT 指希氏束及以上起源的心动过速，包括窦性心动过速（窦速）、房性心动过速（房速）、房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）等，不含房颤（单独指南）。
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流行病学：人群患病率 2.25/1000，年发病率 35/10 万；女性风险为男性 2 倍，≥65 岁人群风险是年轻个体 5 倍以上；AVNRT 最常见（约 60%），AVRT 次之（约 30%）。
二、急性期处理（核心流程）
1. 血流动力学分层
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不稳定（低血压、晕厥、心衰）：直流电复律为首选（Ⅰ，B），同步电复律能量初始 50-100 J，无效可递增。
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稳定：按规整 / 不规整节律路径处理，规整者优先迷走神经刺激 + 腺苷，不规整者警惕房颤 / 房扑，避免腺苷用于预激合并房颤。
2. 规整 SVT 急性期用药路径（Ⅰ 类推荐）
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迷走神经刺激（瓦氏动作、颈动脉窦按摩，排除禁忌）。
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腺苷 6 mg 快速静推，无效 12 mg 重复（预激者慎用，可能诱发房颤伴快速心室率）。
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腺苷无效：维拉帕米 / 地尔硫卓、β 受体阻滞剂（Ⅱa，B）；仍无效：伊布利特、氟卡尼 / 普罗帕酮（Ⅱb，B），或电复律。
3. 宽 QRS 心动过速鉴别与处理
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先按室速（VT）处理，排除 VT 后按 SVT 伴差传 / 旁路前传处理；腺苷仅用于高度怀疑 SVT 且无预激证据者。
三、导管消融的核心推荐（关键更新）
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人群 / 类型 |
推荐类别 |
证据水平 |
核心建议 |
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症状性 AVNRT/AVRT |
Ⅰ |
A |
一线治疗，成功率 > 95%，并发症率 < 1% |
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症状性房速（药物无效 / 不耐受） |
Ⅰ |
B |
优先消融，优于长期抗心律失常药物 |
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无症状预激（高危职业 / 竞技运动员） |
Ⅰ |
B |
行异丙肾上腺素负荷电生理检查（EPS），高危旁路（前传不应期≤240 ms、可诱发房颤快速下传）建议消融 |
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无症状预激（左室功能下降 / 右室旁路致不同步） |
Ⅰ |
B |
推荐消融以改善心功能 |
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所有无症状预激 |
Ⅱa |
B |
建议 EPS 风险分层 |
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无症状预激（低危旁路） |
Ⅱb |
C |
可根据术者经验及患者意愿考虑消融 |
四、无症状预激综合征风险分层（细化标准）
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高危旁路：电生理检查示前传不应期≤240 ms、房颤时最短 RR 间期≤250 ms、可诱发心室颤动 / 快速心室率，或旁路位于游离壁 / 多旁路。
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分层流程
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首选 EPS + 异丙肾上腺素负荷（Ⅰ，B），非侵入性检查（运动试验、动态心电图）仅作辅助（Ⅱb，B）。
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高危者必须消融（Ⅰ，B）；中危者建议消融；低危者可随访或选择性消融。
五、特殊类型 SVT 管理要点
1. 不适当窦性心动过速（IST）
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诊断：静息窦速（>100 bpm）、轻微活动心率显著升高，排除器质性 / 代谢性病因。
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治疗：β 受体阻滞剂 ± 伊伐布雷定（Ⅱa，B）；药物无效可考虑窦房结改良消融（Ⅱb，C）。
2. 房扑 / 房速
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房扑：消融三尖瓣峡部为首选（Ⅰ，A），成功率 > 90%；长期抗凝参照房颤指南（CHA₂DS₂‑VASc 评分）。
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局灶性房速：药物无效者消融（Ⅰ，B），起源明确时成功率 > 85%。
六、特殊人群管理
1. 妊娠期
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早孕期避免所有抗心律失常药物（Ⅰ）；无 WPW 者可用 β₁选择性阻滞剂（非阿替洛尔）或维拉帕米预防发作（Ⅱa）；WPW 者可用氟卡尼 / 普罗帕酮（Ⅱa）；血流动力学不稳定时电复律安全（Ⅰ）。
2. 儿童与青少年
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症状性 AVNRT/AVRT：消融为一线（Ⅰ，B），低体重患儿（<15 kg）需经验中心操作，并发症率 < 0.5%。
七、长期管理与随访
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术后随访：消融成功者无需常规抗心律失常药物，术后 3 个月复查 ECG / 动态心电图，评估复发与传导功能。
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药物定位：仅用于消融禁忌 / 失败或症状轻微、拒绝消融者；优先 β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，避免长期使用胺碘酮（除非合并严重器质性心脏病）。
八、核心更新总结
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急性期流程：迷走神经刺激 + 腺苷为规整 SVT 首选（Ⅰ，B），不稳定者直接电复律。
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消融地位：症状性 AVNRT/AVRT/ 房速消融升至一线，无症状预激高危者强制消融。
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风险分层：无症状预激引入 EPS + 异丙肾上腺素负荷，明确高危标准与处理路径。
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特殊人群：妊娠期、儿童管理路径清晰，提升安全性与有效性。