2020 ESVS临床实践指南：血管移植物和支架感染的管理

核心定义与分级

预防策略（关口前移）

诊断流程（精准定位）

治疗原则与分层方案（核心决策树）

随访与监测（长期管理）

常见误区与规避

• • 定义：移植物 / 腔内移植物周围出现感染征象（脓肿、瘘、脓毒症），或微生物学证实移植物 / 周围组织定植 / 感染；涵盖人工血管、补片、覆膜支架等。
  • 诊断标准：采用 MAGIC 主要 / 次要标准，结合临床、影像、微生物学与术中发现综合判定；培养阴性时加做血清学或分子检测（如 Q 热、NTM）。
  • 术前：消除潜在感染源（尤其是牙源性）；口腔侵入性操作前预防性用抗生素（Ⅱa/C）；控制基础病（糖尿病、免疫抑制等）。
  • 术中：60 分钟内预防性抗生素；超声引导、最小创伤通路；移植物操作前更换手套无获益；避免不必要引流；腹股沟切口优先斜切口。
  • 术后：常规预防≤24 小时；脉冲冲管 + 正压封管；敷料清洁干燥；早期识别淋巴囊肿、伤口裂开。
  1. 感染源控制（Ⅰ/A）
     • 根治性：完整切除感染移植物与坏死组织，修复瘘口，自体组织覆盖；自体静脉原位重建为首选（腹主 / 外周）；弓上主干优先自体血管重建。
     • 姑息 / 临时：无法根治或高手术风险者，可行清创、负压治疗、EndoVAC、腔内临时封堵（如主动脉 - 食管瘘出血），后续再评估根治时机。
  2. 抗菌治疗（全程协同）
     • 经验性方案：腹主（无肠瘘）覆盖 G+、G-、厌氧菌；胸主（无食管瘘）覆盖 G+；高 MRSA 风险加万古霉素 / 利奈唑胺；伴瘘 / 脓毒症覆盖更广，必要时抗真菌。
     • 目标治疗：根据药敏调整；利福平必须联用（防耐药）；疗程个体化，根治术后通常 IV 4–6 周后序贯口服至 CRP/ESR 正常；无法根治者长期抑制治疗，每 3–6 个月评估。
     • 监测：出血征象、血常规 / 凝血、炎症标志物、影像随访。
  3. 移植物保留 vs 拔除（关键权衡）
     • 保留指征：功能良好、尖端位置正常、无感染、后续治疗高度依赖；抗凝 / 抗菌下密切监测。
     • 拔除指征：脓毒症、瘘、移植物失功、感染进展、无法控制的感染；根治性切除为首选。
     • 特殊场景：颈动脉补片皱褶需进一步排查；外周早期局限感染可尝试清创 + VAC + 肌瓣覆盖保留移植物，严密随访。
  4. 特殊类型 VGEI 处理
     • 主动脉 - 食管瘘（AOF）：根治性切除感染移植物、修复食管瘘、自体组织覆盖；不建议仅放食管支架（Ⅲ/C）；出血急诊可行腔内临时封堵，后续根治。
     • 主动脉 - 输尿管瘘（AUF）：切除移植物 + 泌尿外科治疗，必要时原位重建；出血急诊腔内临时封堵。
     • 脓毒症 / 休克：立即复苏、抗感染、控制感染源；必要时急诊手术或介入止血 / 引流。
  • 基线：增强 CT；出院后 3、6 个月复查 CTA+CRP/ESR；稳定后每年 1 次。
  • 不确定 / 低度感染：加做 ¹⁸F-FDG PET/CT；停用抗菌前 MDT 评估临床、炎症标志物、影像。
  • 长期抑制治疗：每 3–6 个月评估疗效与不良反应；监测出血、肝肾功能、耐药。
  • ❌ 盲目使用抗菌：必须先采样再用药；培养阴性加做分子检测。
  • ❌ 仅靠影像学诊断：需结合临床、微生物学与术中发现。
  • ❌ 利福平单药：必须联用，防耐药。
  • ❌ 忽视瘘的处理：AOF/AUF 需根治性切除 + 瘘口修复，不可仅靠支架姑息。
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