2019 欧洲心脏病学会 《急性肺栓塞诊断和治疗指南》 解读

诊断流程与 D - 二聚体优化

1. 预筛与 D - 二聚体（年龄校正）：先做临床概率评分（Wells/Geneva），再用 D - 二聚体排除；≥70 岁采用年龄校正阈值（如 70 岁→700 ng/mL FEU），减少不必要的 CTPA。
2. 影像学确诊：CTPA 为首选，兼具诊断与右心负荷评估；TTE 快速筛查右心功能不全（RHF）与排除其他急症；核素通气灌注显像适合 CT 禁忌 / 肾衰者；肺动脉造影仅用于疑难病例。
3. 特殊人群：孕妇优先用临床概率 + D - 二聚体 + 加压静脉超声，必要时低剂量 CTPA 或核素显像；不推荐孕期使用 NOAC（Ⅲ 类）。

危险分层与临床决策（核心框架）

治疗策略（分层施策）

高危 PE（再灌注优先）

• 溶栓：症状出现 12 小时内首选静脉溶栓（如阿替普酶）；12~24 小时仍有严重血流动力学不稳可考虑；出血风险高者慎用。
• 补救 / 替代方案：导管取栓 / 碎栓、外科血栓切除术；难治性循环衰竭可联合 ECMO（Ⅱb 类）。
• 抗凝：溶栓后立即启动肝素 / 磺达肝癸钠，稳定后过渡到口服抗凝。

中 / 低危 PE（抗凝为主）

1. 抗凝首选 NOAC：阿哌沙班、利伐沙班、达比加群、依度沙班为一线，优于华法林（I 类）；华法林仅用于 NOAC 禁忌 / 不耐受者；恶性肿瘤合并 PE 优先 LMWH 或 NOAC（除外消化道肿瘤，依度沙班 / 利伐沙班可考虑）。
2. 抗凝时长：至少 3 个月；无明确诱因 / 复发风险高者，延长抗凝（可考虑低剂量 NOAC）；有可逆诱因者，3 个月后评估停药。
3. 出院标准：低危者满足家庭支持、医疗可及、无其他住院指征，可尽早出院口服抗凝；中低危者稳定后逐步过渡至门诊随访。

补救性溶栓（I 类推荐）

• 适用：抗凝期间血流动力学恶化的中 / 高危 PE；高危 PE 溶栓后残余梗阻且循环不稳。
• 时机：尽早启动，避免延误；出血风险高者权衡获益与风险，必要时采用导管定向溶栓或取栓。

特殊人群与并发症管理

1. 恶性肿瘤 PE：优先 LMWH 或 NOAC；定期复查影像学与凝血功能；合并出血风险者个体化调整剂量与监测频率。
2. 妊娠 PE：按孕早期体重给予固定剂量 LMWH（I 类）；椎管内穿刺 / 拔管与 LMWH 间隔≥24 小时；产后评估过渡至 NOAC 或华法林。
3. 并发症：出血（颅内 / 消化道）立即停用抗凝，必要时逆转剂；右心功能不全 / 肺动脉高压给予利尿、扩血管、正性肌力药物；慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）早期筛查，必要时肺动脉内膜剥脱术或球囊扩张成形术。

指南更新亮点与临床转化建议

• 亮点：NOAC 一线推荐；年龄校正 D - 二聚体；高危 PE 再灌注指征明确；中 / 低危分层细化；出院标准量化；多学科团队协作。
• 转化建议：建立 PE 快速诊断通道（临床概率 + 年龄校正 D - 二聚体 + CTPA）；制定高危 PE 再灌注流程与抢救预案；中 / 低危者评估出院条件并建立随访体系；开展医护培训与质控（如溶栓时机、NOAC 剂量、出血监测）。