2020 ESC指南：非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征的管理

快速诊断与风险分层（核心流程）🧪

• hs-cTn 快速路径：首选 0 h/1 h（I B）；验证后的 0 h/2 h 为替代（I B）；TAT≤60 分钟，动态评估排除 / 确诊 NSTEMI；不再常规查 CK-MB 等其他心肌标志物。
• 高危指征（24 小时内早期侵入，I）：确诊 NSTEMI、动态 ST/T 改变、短暂 ST 抬高、GRACE＞140；低危者经缺血 / CCTA 评估后择期侵入。
• 风险评分：GRACE 用于缺血分层；PRECISE-DAPT/ARC-HBR 用于出血分层，指导 DAPT 时程与降阶。

抗栓治疗（分层与个体化）🩸

• 抗血小板（DAPT）
  • 阿司匹林：负荷 150–300 mg，维持 75–100 mg/d（I A）；PCI 者联用 P2Y12 抑制剂，优先普拉格雷，次选替格瑞洛，不耐受 / 禁忌用氯吡格雷（I A）。
  • 预治疗：冠脉解剖不明且计划早期侵入者，不常规预治疗 P2Y12 抑制剂（III A）；无法早期侵入者可权衡出血后预治疗（IIb B）。
  • 时程与降阶：标准 12 个月（I A）；高出血风险（PRECISE-DAPT≥25/ARC-HBR）可缩短至 3 个月（IIa B）；必要时降阶为氯吡格雷单药（IIa B）。
• 肠外抗凝（围术期）：PCI 首选 UFH；非 PCI 可选用依诺肝素 / 磺达肝癸钠，按体重 / 肾功能调整，至血运重建或出院（I A）。
• 三联抗栓（房颤 / OAC）：短期 TAT 后转为 OAC+SAPT（优选氯吡格雷），12 个月后停用抗血小板（I B）；NOAC 优先于 VKA（非机械瓣 / 中重度二尖瓣狭窄）。

侵入策略与血运重建 🩺

药物治疗与长期管理 🎯

• 抗缺血：硝酸酯类缓解症状；β 受体阻滞剂早期启动（无禁忌，I A）；心衰 / 低血压慎用；变异型心绞痛用钙通道阻滞剂（I C）。
• 降脂：尽早高强度他汀，LDL-C 目标＜1.4 mmol/L（55 mg/dL）或降幅≥50%（I A）；必要时加依折麦布 / PCSK9 抑制剂。
• 心衰 / 重构：ACEI/ARB（LVEF≤40%，I A）；β 受体阻滞剂全程维持；醛固酮拮抗剂（LVEF≤35%/ 心衰 / 心梗后，I A）。
• 危险因素管理：戒烟限酒、控血压（通常＜130/80 mmHg）、控糖（HbA1c＜7%）、减重、规律运动；筛查并治疗睡眠呼吸暂停。

特殊人群与围术期要点 🛡️

• 房颤 / OAC：NOAC 优先；TAT 后转 OAC+SAPT，12 个月停抗血小板；围 PCI 不间断 OAC 或桥接（权衡出血）。
• PCI 合并房颤：非复杂 PCI 后尽早停用阿司匹林，OAC+P2Y12 抑制剂双联，时长 1–6 个月（个体化）。
• 妊娠：抗栓用肝素（急性期 / 围分娩期）或华法林（中孕期）；率控用选择性 β 受体阻滞剂；血流动力学不稳立即电复律。
• 心律失常监测：低危 NSTEMI≤24 小时心电监护或至 PCI（先到为准）；高危者延长监测并评估 ICD/CRT-D 指征。

临床落地清单（5 步走）🚀

1. 快速诊断：hs-cTn 0 h/1 h（或 0 h/2 h），TAT≤60 分钟；完成 GRACE 与 PRECISE-DAPT/ARC-HBR 评分。
2. 抗栓启动：阿司匹林 + P2Y12 抑制剂（PCI 优先普拉格雷）；围术期肠外抗凝；房颤 / OAC 者制定 TAT→DAT 方案。
3. 侵入策略：高危 24 小时内造影 + PCI；低危择期评估；多支病变考虑完全血运重建。
4. 药物与危险因素：高强度他汀、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB（按需）；控血压 / 血糖 / 体重、戒烟、筛查 OSA。
5. 随访与调整：术后 1、3、6、12 个月复查；根据出血 / 缺血事件调整 DAPT 时程与药物；长期二级预防。

总结与建议