基层心血管病综合管理实践指南2020

核心框架与适用范围 🎯

• 适用人群：基层医务人员；管理对象为≥18 岁成人，重点是高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病、脑卒中、房颤等。
• 核心目标：降低心脑血管事件与死亡，提高达标率与依从性。
• 结构：危险因素评估与干预→常见疾病管理→特殊人群→随访与转诊→质量控制。

关键危险因素分层与目标值（基层常用）📊

常见心血管病基层管理要点（精简版）🩺

1. 冠心病（含 ACS 与稳定型）
   • 稳定型：阿司匹林 / 氯吡格雷 + 他汀 +β 受体阻滞剂 / ACEI/ARB；控制血压 / 血糖 / 血脂；症状加重或可疑 ACS 立即转诊。
   • ACS：疑似者静息 ECG + 心肌标志物；嚼服阿司匹林 300 mg，尽快转诊上级医院；术后二级预防按极高危管理，定期复查。
2. 脑卒中（缺血性 / 出血性）
   • 缺血性：急性期溶栓 / 取栓窗口期内转诊；二级预防阿司匹林 / 氯吡格雷 + 他汀 + 血压 / 血糖达标；康复训练早期介入。
   • 出血性：控制血压、降颅压、监护；绝对卧床，避免脱水与感染；病情稳定后转康复科，长期控制危险因素。
3. 房颤
   • 筛查：脉搏不齐→ECG 确认；CHA₂DS₂‑VASc≥2 分评估抗凝。
   • 管理：控制室率（β 受体阻滞剂 / 洋地黄）；卒中高危口服抗凝（NOAC 优先）；复律 / 消融转诊上级；监测出血风险。

基层筛查与随访流程 ✅

1. 初筛与风险评估：≥35 岁首诊测血压；常规查血脂、血糖、ECG、尿白蛋白 / 肌酐；用 ASCVD 风险评分分层。
2. 分层干预：极高危 / 高危强化药物 + 生活方式；中低危以生活方式为主，定期复查。
3. 随访频率：血压 / 血脂 / 血糖未达标每 1–3 个月；达标后每 3–6 个月；冠心病 / 脑卒中每 3–6 个月；房颤每 3 个月（抗凝者监测出血）。
4. 转诊指征（基层必掌握）：起病急重（ACS、脑出血、恶性高血压）；疑继发高血压；难治性高血压 / 血脂 / 血糖；严重并发症（心衰、肾衰、严重心律失常）；孕产妇 / 儿童；需介入 / 手术（PCI/CABG/ 消融）。

特殊人群管理要点 ⚠️

• 老年（≥65 岁）：个体化目标，避免过度降压 / 降脂；优先选择安全性高的药物；关注衰弱与多重用药。
• 糖尿病合并心血管病：优先 SGLT2i/GLP‑1RA；血压＜130/80 mmHg（耐受）；LDL‑C＜1.8 mmol/L；筛查尿白蛋白 / 肌酐与眼底。
• 慢性肾病：ACEI/ARB 起始小剂量，监测血钾与 eGFR；LDL‑C＜1.8 mmol/L（合并 ASCVD）；限盐限蛋白。
• 孕产妇：禁用 ACEI/ARB/ 他汀；血压控制个体化，必要时甲基多巴 / 拉贝洛尔；子痫前期立即转诊。

临床落地清单（基层一日清单）📝

1. 首诊≥35 岁测血压；常规查血脂、血糖、ECG、尿白蛋白 / 肌酐，完成 ASCVD 风险分层。
2. 按分层设定血压、LDL‑C、HbA1c 目标，制定生活方式处方 + 药物方案。
3. 对冠心病 / 脑卒中 / 房颤患者，启动二级预防用药，明确随访与转诊节点。
4. 每 1–3 个月复查未达标指标，达标后每 3–6 个月；记录不良反应与依从性。
5. 识别转诊指征，及时上转；接收下转患者，延续方案并随访。

与其他指南的区别与衔接

• 与国家基层高血压防治管理指南 2020：前者是综合管理，后者是高血压专项；基层可叠加使用，高血压按专项指南细化，其他疾病按本指南综合管理。
• 与 ESC/ACC 等国际指南：本指南更简化、更贴近基层设备与药品可及性，目标值与干预路径更适合我国国情。

总结与建议