《2020 年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指

核心诊断与危险分层（快速分诊）📑

• 心电图：FMC 10 min 内完成 12/18 导联并动态复查；ST 段压低更具预后价值，一过性 ST 抬高≠STEMI（需持续≥20 min）。
• hs-cTn 快速算法（I，B）：首选 0h/1h，备选 0h/2h；TAT≤60 min；0h/3h 降为 Ⅱb；阴性且低危可早期出院 / 门诊随访。
• 危险分层（四层→三层）：
   
  | 分层 | 典型表现 | 侵入策略时机 |
   
  |---|---|---|
   
  | 极高危 | 顽固性心绞痛、心原性休克、恶性心律失常、急性心衰、hs-cTn 显著升高 | 立即（＜2 h） |
   
  | 高危 | GRACE≥140、动态 ST-T 改变、hs-cTn 升高 | 早期（＜24 h） |
   
  | 低危 | 症状稳定、hs-cTn 阴性、无缺血证据 | 择期 / 缺血负荷 / CCTA 后决定 |

抗栓治疗（平衡缺血与出血）⚖️

• 抗血小板：
  • 阿司匹林：负荷 150–300 mg，维持 75–100 mg/d（I，A）。
  • P2Y12 抑制剂：无禁忌首选替格瑞洛 / 普拉格雷；高出血风险（PRECISE-DAPT≥25 或 ARC-HBR）可降级为氯吡格雷或缩短 DAPT（I，A）。
  • 不推荐解剖不明时常规 P2Y12 预处理（Ⅲ，A）。
• 抗凝（I，A）：
  • 住院期：磺达肝癸钠、依诺肝素或普通肝素；PCI 术中过渡至 UFH，必要时 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂（仅高危 / 血栓负荷重）。
  • 出院后：按血栓 / 出血风险决定是否延长抗凝。
• DAPT 时程：
  • 标准 12 个月；高出血风险可 3–6 个月停药或降级（I，A）；低出血高缺血可延长（Ⅱa，A）。

血运重建策略（介入 / 外科并重）🩺

• 时机：极高危＜2 h，高危＜24 h，低危择期 / CCTA / 缺血负荷后决策（I，A）。
• 完全血运重建：无心原性休克的多支病变，PCI 同期或分期处理非罪犯血管（Ⅱa，A）；适合者可 CABG（I，A）。
• 特殊病变：左主干 / 三支病变、糖尿病、左室功能差，优先 CABG；不适合 CABG 者 PCI（I，A）。

急性期与长期管理 ✅

• 急性期：镇痛、吸氧（SpO₂＜90%）、硝酸酯类（缺血发作）、β 受体阻滞剂（无禁忌，稳定后早期启动）、他汀（高强度，入院即启动）；合并心衰 / 心原性休克按相应指南处理。
• 长期二级预防：戒烟、控糖 / 控脂 / 控压、康复训练；他汀终身；双联抗栓按出血 / 缺血风险个体化。
• 心律失常与心衰：恶性心律失常紧急电复律 / 除颤；心衰优化神经激素阻滞剂与利尿剂；必要时 ICD/CRT。

特殊人群与新兴议题 👥

• 老年 / 肾功能不全：个体化减量抗凝 / 抗血小板，避免过度治疗；优先使用对肾影响小的药物。
• 糖尿病：强化血糖控制，多支病变优先 CABG；PCI 时充分抗栓与他汀。
• MINOCA：排除非心原性病因，按病因（冠脉痉挛、斑块破裂、心肌炎等）分层治疗，必要时炎症标志物与 CMR 评估。
• 妊娠：优先保守治疗；必要时介入，避免致畸药物；产后评估长期风险。

与 2015 版及其他指南的差异与误区规避 📚

• 进步：hs-cTn 快速算法、三层分层、不常规预处理、完全血运重建、出血风险个体化。
• 差异：与 ACC/AHA 相比更强调 hs-cTn 快速流程与早期侵入；与中国指南相比出血风险评分与 DAPT 降级更细化。
• 误区规避：
  • ❌ 未完成 hs-cTn 0h/1h/2h 复测即排除；TAT＞60 min。
  • ❌ 解剖不明时常规 P2Y12 预处理；高出血风险仍用 12 个月强效 DAPT。
  • ❌ 多支病变仅处理罪犯血管；极高危延迟介入。
  • ✅ 严格快速算法、出血风险评分、完全血运重建、极高危急诊介入。

落地建议（分阶段实施）🛠️

1. 急诊流程：FMC 10 min 内心电图，0h/1h hs-cTn（TAT≤60 min），三层分层并确定侵入时机。
2. 抗栓方案：阿司匹林 + 替格瑞洛 / 普拉格雷，联合磺达肝癸钠 / 依诺肝素；高出血风险降级 / 缩短时程。
3. 血运重建：极高危＜2 h，高危＜24 h；多支病变计划完全血运重建。
4. 随访与质控：出院后 1、3、6、12 个月随访；记录 hs-cTn TAT、分层准确率、DAPT 时程与出血 / 缺血事件。