急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识

核心目标与分层（LDL-C 为首要靶点）

临床路径（院内启动→院外滴定→长期随访）

1. 院内启动（24~48 h 内完成基线血脂与启动治疗）
   • 基线检测：LDL-C、TC、TG、HDL-C、Lp (a)；合并糖尿病加测 HbA1c。
   • 启动时机：确诊后尽早启动他汀，首选高强度他汀（如阿托伐他汀 40~80 mg qn、瑞舒伐他汀 20~40 mg qn）；不耐受则降强度或换用中等强度他汀。
   • 高风险因素筛查：复发事件、多支病变、糖尿病、多血管床病变、基线 LDL-C≥4.9 mmol/L 等，按 < 1.4 mmol/L 目标管理。
2. 院外滴定与联合治疗（4~6 周复查，逐步达标）
   • 一般 ACS（目标 < 1.8 mmol/L 且降幅≥50%）
     • LDL-C <1.8 mmol/L：维持当前方案，定期随访。
     • 1.8~3.4 mmol/L：已规律他汀→联用依折麦布；未规律他汀→强化他汀或换用高强度他汀。

     • 3.4 mmol/L：他汀单药或联合依折麦布 / PCSK9 抑制剂，尽快达标。

   • ACS 合并高风险因素（目标 < 1.4 mmol/L 且降幅≥50%）
     • LDL-C <1.4 mmol/L：维持方案。
     • 1.4~2.6 mmol/L：已规律他汀→联用依折麦布 / PCSK9 抑制剂；未规律他汀→强化他汀。

     • 2.6 mmol/L：他汀单药或联合依折麦布 / PCSK9 抑制剂，必要时双非他汀联合。

   • 他汀不耐受：直接启用非他汀（依折麦布 ±PCSK9 抑制剂）；或换用不同他汀、隔日 / 低剂量他汀 + 非他汀，以达标为导向。
3. 长期随访与监测
   • 时间节点：出院后 4~6 周、3 个月、6 个月、12 个月，之后每年 1 次；调整方案后 4~6 周复查。
   • 监测内容：血脂谱（LDL-C 为主）、肝酶、肌酸激酶（CK）、血糖 / 糖化；记录不良事件（肌痛、肝损、新发糖尿病）。
   • 依从性管理：戒烟、限酒、低脂饮食、规律运动；患者教育与用药提醒，减少停药 / 减量。

特殊人群与合并症管理

• 糖尿病合并 ACS：按高风险因素管理（LDL-C<1.4 mmol/L 且降幅≥50%）；同时控糖（HbA1c<7%）、降压、抗栓。
• 高 Lp (a)（≥75 nmol/L 或≥30 mg/dL）：优先将 LDL-C 降至目标值；LDL-C 达标后仍有高残余风险，可考虑 PCSK9 抑制剂或其他手段，个体化决策。
• 高 TG（≥5.6 mmol/L）：先降 TG 防急性胰腺炎，贝特类 / 高纯度鱼油制剂；同时强化 LDL-C 达标。
• 老年人 / 肝肾功能不全：个体化选择他汀种类与剂量，避免高强度他汀，监测肝肾功能与肌酶。

药物选择与安全性

• 他汀类：高强度他汀为首选，不耐受则降强度或换用其他他汀；监测肝酶（ALT/AST）、CK，出现肌痛 / 无力及时评估。
• 依折麦布：安全耐受，与他汀联用可额外降 LDL-C 15%~20%，适合中重度升高或他汀不耐受。
• PCSK9 抑制剂：强效降 LDL-C（50% 以上），适合极高危、他汀联合依折麦布仍不达标或不耐受他汀者；每 2 周 / 每月皮下注射，监测抗体与注射部位反应。

常见误区与质量控制

• ❌ 延迟启动他汀或未按分层目标管理；忽视 “降幅≥50%” 的附加要求。
• ❌ 未在 4~6 周复查血脂，错过滴定窗口；他汀不耐受时直接停药，未换用或联用非他汀。
• ❌ 合并糖尿病 / 多支病变等高危因素，仍按 < 1.8 mmol/L 目标，未降至 < 1.4 mmol/L。
• ✅ 质量控制：入院 24~48 h 内启动他汀；4~6 周复查血脂并调整方案；高风险因素患者按 < 1.4 mmol/L 目标；长期随访与依从性管理。