2020 实践建议：最常见继发性高血压的诊断和治疗

高危筛查人群（强推荐，ISH 2020）

• 年龄 < 30 岁起病、无明确危险因素的高血压；难治性高血压（≥3 种足量联合仍不达标或需≥4 种控制）；血压突然恶化。
• 高血压急症 / 急进性高血压；伴低血钾、肾上腺偶发瘤、双肾不等大、夜间血压不下降（非杓 / 反杓）、明显打鼾 / 白天嗜睡。
• 基础筛查：病史 + 体格检查；血钠 / 钾、eGFR、TSH；尿常规 / 尿蛋白；必要时 24h ABPM。高度可疑者转诊高血压中心或相关专科（内分泌、肾内、血管外科、睡眠中心）。

最常见类型的诊断与治疗速览（表格）

关键操作要点（PA 为重点，中国 2020 共识）

1. ARR 检测前准备：纠正低钾；正常盐摄入；停用影响大的药物≥4 周（螺内酯、依普利酮、保钾 / 排钾利尿剂、甘草制品）；停用 ACEI/ARB/CCB≥2 周（血压不达标者换用 α 受体阻滞剂 / 非二氢吡啶类 CCB）；β 受体阻滞剂个体化评估是否停用。
2. AVS（肾上腺静脉采血）：单侧优势分泌的金标准，用于 CT 提示单侧结节或双侧病变需定侧者；成功标准：肾上腺静脉 / 外周静脉皮质醇比值≥2；术后病理确诊并随访电解质、血压、ARR。
3. 手术与药物衔接：PA 术后 1-3 个月评估疗效；未缓解或不适合手术者长期螺内酯 / 依普利酮，联合 CCB/α 受体阻滞剂；OSA 患者 CPAP 启动后 1-3 个月复查 AHI 与 ABPM，调整压力与降压方案。

药物治疗与随访原则

• 共性原则：优先长效制剂，实现 24h 平稳降压；合并靶器官损害（LVH、CKD、冠心病）者目标更严（<130/80 mmHg）；老年患者个体化，避免过度降压。
• 随访频率：初诊 / 调整期每 2-4 周一次；达标后每 3-6 个月一次；监测血压、电解质、eGFR、尿蛋白、影像学（肾上腺 / 肾动脉 / 肾脏）、AHI（OSA）。
• 避免误区：PA 未明确分型前滥用螺内酯；双侧 RAS 或孤立肾使用 ACEI/ARB；OSA 患者使用中枢镇静类降压药；肾实质性高血压未监测血钾与 eGFR。

临床路径建议（可直接执行）

1. 接诊高血压患者，先按高危人群清单筛选，完成基础筛查；阳性者进一步针对性检查。
2. 疑 PA：先做 ARR，阳性者行确诊试验，再行肾上腺 CT+AVS 定侧，决定手术或药物。
3. 疑肾实质：尿蛋白定量 + 肾脏超声，必要时肾活检；首选 ACEI/ARB，联合 CCB / 利尿剂，严格控压与蛋白尿。
4. 疑 RAS：肾动脉超声→CTA/MRA→DSA；优先支架成形，药物避免单用 ACEI/ARB。
5. 疑 OSA：PSG+ABPM；中重度 CPAP，药物选 ACEI/ARB/CCB，睡前服药，避免中枢性药物。