《2020版加拿大难治性高血压管理指南》解读

核心定义与诊断流程（避免误诊）

• 定义：在优化依从性与生活方式的前提下，使用≥3 种最佳可耐受剂量的降压药（必须包含 1 种利尿剂），诊室外血压仍未达个体化靶目标，方可诊断 RHT；不采用单一 140/90 mmHg 阈值，而是按风险分层设定目标。
• 诊断三步法（先排除表观 RHT）
  1. 规范血压测量：以 24 小时动态血压（ABPM）为金标准；无 ABPM 时用家庭血压监测（HBPM），排除白大衣效应；诊室血压仅作初筛。
  2. 评估依从性与治疗惰性：用药核对、药片计数、电子药盒、患者报告结局；避免剂量不足、漏服、药物相互作用或不耐受未调整。
  3. 筛查继发性高血压与可逆因素：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、原发性醛固酮增多症（PA）、肾血管性高血压（RVH）、慢性肾病（CKD）、药物 / 物质（NSAIDs、糖皮质激素、酒精、拟交感药）、甲状腺功能异常、原发性甲状旁腺功能亢进等；建议多学科评估。

分层靶目标（个体化达标）

药物治疗策略（阶梯递进，个体化选择）

1. 基础三联（A-C-D）优化
   • 类别：ACEI/ARB（A）+ 二氢吡啶类 CCB（C）+ 长效噻嗪样利尿剂（D，优选氯噻酮 / 吲达帕胺，疗效更优、持续时间更长）；均用至最佳可耐受剂量，避免因剂量不足导致 “假性 RHT”。
   • 特殊人群：CKD 4-5 期 / 透析改用袢利尿剂；PA 嫌疑者先查醛固酮 / 肾素比值（ARR），再决定是否用螺内酯 / 依普利酮。
2. 第 4 种药物的选择（无优先排序，个体化决策）
   • 可选药物：螺内酯（证据最强，注意血钾与肾功能）、比索洛尔（β 受体阻滞剂）、多沙唑嗪（α 受体阻滞剂）、阿米洛利（保钾利尿剂）、可乐定（中枢 α2 激动剂）；需结合患者合并症、肾功能、电解质、耐受性与药物相互作用综合判断。
   • 联用 OAC / 抗血小板的高出血风险（HBR）患者：优先选择低出血风险药物，联用 PPI，避免三联抗栓叠加，出血后由心脏团队评估重启时机。

非药物干预（全程强化，不可或缺）

• 限钠：目标＜2000 mg/d（约 5 g 盐），逐步减量，替代用香料 / 醋；烹饪与加工食品是主要来源。
• 减重：BMI 目标＜25 kg/m²，腰围男性＜90 cm、女性＜85 cm；每周≥150 分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑行）。
• 戒烟限酒：彻底戒烟，不饮酒或极少量饮酒。
• 睡眠与呼吸：筛查并治疗 OSA（CPAP / 口腔矫治器），改善睡眠质量。
• 药物 / 物质管理：停用非必需的升血压药物（如 NSAIDs、糖皮质激素），必要时换用替代药。

特殊人群与场景管理

• OSA 合并 RHT：先完成睡眠监测与 CPAP 治疗，再调整降压药；夜间血压高者优先选择长效制剂或睡前服药。
• PA 合并 RHT：先测 ARR 与影像学定位，必要时肾上腺切除术；药物首选螺内酯 / 依普利酮，避免使用保钾利尿剂叠加。
• RVH 合并 RHT：超声 / MRA/CTA 评估肾动脉狭窄；血流动力学显著异常、进展性肾衰或肺水肿时，考虑肾动脉成形术 + 支架植入，同时优化药物治疗。
• CKD 合并 RHT：优先 ACEI/ARB（监测 eGFR 与血钾）；eGFR＜30 mL/min/1.73m² 改用袢利尿剂；目标血压＜130/80 mmHg，极高危＜120/80 mmHg。
• 房颤合并 RHT：血压控制＜130/80 mmHg；NOAC 替代华法林，联用 P2Y12 抑制剂时缩短联用时长，避免三联抗栓叠加。

随访与质控（动态管理，持续优化）

• 随访频率：未达标者每 2-4 周随访 1 次，调整药物与生活方式；达标后每 3-6 个月随访 1 次，监测血压、电解质、肾功能、血脂、靶器官损伤（心超、眼底、尿白蛋白 / 肌酐比值）。
• 质控指标：RHT 确诊率、ABPM/HBPM 使用率、A-C-D 三联达标率、第 4 种药物合理使用率、继发性高血压筛查率、靶器官损伤逆转率、心血管事件发生率。
• 转诊指征：多次调整仍未达标、疑似继发性高血压、严重靶器官损伤、高出血 / 高血栓风险、多药不耐受，转诊至高血压专科或多学科团队。

指南的临床价值与落地建议

1. 价值：统一 RHT 诊断标准，减少误诊；明确分层靶目标与阶梯治疗路径；强调个体化与多学科协作，平衡疗效与安全性。
2. 落地建议
   • 科室制定 RHT 筛查清单，将 ABPM/HBPM 纳入常规评估；
   • 建立 A-C-D 三联优化流程，优先使用长效制剂与氯噻酮 / 吲达帕胺；
   • 对 RHT 患者建立专项随访档案，重点监测电解质、肾功能与出血 / 血栓事件；
   • 开展多学科协作（心内科 + 肾内科 + 内分泌科 + 睡眠中心），优化继发性高血压与合并症管理。