2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识

诊断与分级（分层管理前提）

• 诊断：明确心梗史 / 影像学证据 + 心衰症状 / 体征 + 利钠肽升高 + 超声心动图异常；排除其他病因。超声心动图为首选评估工具，利钠肽用于筛查与随访。
• 分级：急性心衰用 Killip/Forrester 分级；慢性心衰用 NYHA 分级；同时评估 LVEF 与右心功能，指导治疗强度与预后判断。

核心治疗策略（分急性与慢性）

急性心梗后急性心衰（急性期稳定与血运重建优先）

1. 血运重建：STEMI 尽早 PCI/CABG；NSTEMI 按危险分层决定；心原性休克（CS）优先急诊血运重建 + 机械循环支持（MCS）。
2. 药物治疗
   • 利尿剂：首选静脉袢利尿剂（呋塞米等），必要时联用噻嗪类 / 保钾利尿剂；目标快速减负、改善氧合，避免电解质紊乱。
   • 血管扩张剂：收缩压≥90 mmHg 且有肺淤血者可谨慎使用；<90 mmHg 禁用；监测血压与心率。
   • 正性肌力药：慎用；仅用于 CS 或严重低血压伴低灌注；左西孟旦可用于 PCI 后急性心衰或 CS，避免长期使用。
   • 血管加压药：CS 时用去甲肾上腺素维持灌注压，必要时联用正性肌力药。
3. 机械支持与呼吸支持
   • MCS：IABP 用于药物难治的 CS / 严重血流动力学障碍；ECMO / 心室辅助装置用于难治性 CA 或 CS，需团队熟练、时效可控。
   • 呼吸支持：无创通气（NIPPV）用于急性肺水肿；无效或严重低氧 / 高碳酸血症时气管插管机械通气。

慢性心梗后心衰（阻断重构与长期达标）

1. 基础药物（Ⅰ/A，无禁忌均用）
   • 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂：ACEI/ARB 为基石；适合者可换用 ARNI（沙库巴曲缬沙坦），更优抑制重构、降低再住院与死亡风险。
   • β 受体阻滞剂：选琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，逐步滴定至目标剂量，改善预后。
   • 利尿剂：有液体潴留者使用，维持 “干重”，最小剂量长期维持；监测电解质与肾功能。
   • 醛固酮受体拮抗剂（MRA）：NYHA Ⅱ-Ⅳ 级、LVEF≤35%，无禁忌者使用，降低心衰住院与死亡风险。
2. 器械治疗（按指征选用）
   • ICD：心梗后≥40 天、LVEF≤35%、NYHA Ⅱ-Ⅲ 级，预期寿命≥1 年，用于猝死预防。
   • CRT/CRT-D：LVEF≤35%、QRS≥130 ms、NYHA Ⅱ-Ⅳ 级，优化药物治疗后仍有症状者，改善心功能与预后。

预防与长期随访（全程质控）

1. 重构预防：心梗后尽早启动 ACEI/ARB/ARNI+β 受体阻滞剂，持续达标；合并房颤者控制心室率 / 节律，预防血栓栓塞。
2. 抗栓策略：按心梗类型与出血风险制定；PCI 后双联抗血小板（DAPT）；房颤 / 高栓风险者口服抗凝（优先 NOAC，按肾功能调整）；避免不必要的多药联用。
3. 随访计划（关键节点与内容）
    
   | 时间点 | 核心内容 |
    
   |---|---|
    
   | 出院前 | 超声心动图、利钠肽、电解质 / 肾功能；制定药物滴定计划与自我管理清单 |
    
   | 出院后 1、3、6、12 个月 | NYHA 分级、6 分钟步行试验、利钠肽、超声心动图；调整药物剂量；排查血栓 / 出血 / 心律失常 |
    
   | 长期（每年） | 维持随访，评估心功能、重构逆转、并发症；必要时调整抗栓与器械治疗方案 |

关键更新与临床落地建议

1. ARNI 的应用：共识首次明确 ARNI 可用于心梗后重构预防，效果优于 ACEI/ARB；适合者可尽早转换或起始使用，逐步滴定。
2. 机械支持分层：IABP 用于药物难治的 CS；ECMO / 心室辅助装置仅在具备资质的中心用于难治性病例，避免滥用。
3. 落地建议
   • 建立心梗后心衰筛查流程：入院时测利钠肽，出院前做超声心动图，出院后定期复查。
   • 药物滴定：ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂从小剂量开始，每 2-4 周上调，监测血压、心率、肾功能与电解质。
   • 多学科协作：心内科、重症医学科、康复科联合，实现急性期稳定、恢复期康复、长期随访的闭环管理。