2020 ACC专家共识决策路径：接受PCI治疗的房颤或静脉血栓栓塞患

核心原则与术语

• OAC 优先 DOAC：多数场景下优于 VKA，出血与颅内出血风险更低、监测更简便。
• 抗栓模式定义：三联（OAC + 阿司匹林 + P2Y12i）、双联抗栓（OAC+P2Y12i，默认）、DAPT（阿司匹林 + P2Y12i）、单用 OAC。
• 风险分层：血栓风险（CHA₂DS₂-VASc、ACS / 复杂 PCI、VTE 活动期）；出血风险（HAS-BLED、高龄、肾功能不全、既往出血）。
• 时机与重启：PCI 术后多可 24 h 内重启 OAC；急诊 / 高危 ACS 按术中抗凝桥接，术后尽早过渡至口服抗凝。

四大核心场景的决策路径（速览）

关键操作要点（可直接落地）

1. 房颤合并 PCI/ACS
   • 围术期抗凝：择期 PCI 术前可停用 OAC1–2 d（DOAC）或桥接（VKA）；急诊 ACS/PCI 按术中 UFH / 依诺肝素 / 比伐芦定抗凝，术后 24 h 内重启 OAC（DOAC 优先）。
   • 抗栓疗程：三联≤30 d（仅低出血 / 高血栓）；默认双联抗栓（OAC + 氯吡格雷）12 个月；之后单用 OAC；高出血风险可缩短至 6 个月或更早停用 P2Y12i；极高危（多支病变 / 左主干 / 支架内血栓史）可延长至 18–24 个月。
   • P2Y12i 选择：首选氯吡格雷；高血栓 / 低出血可考虑替格瑞洛（需严密监测出血）；普拉格雷仅限无卒中 / TIA 史、出血风险低的 ACS 患者。
2. VTE 合并 PCI
   • 择期 PCI：VTE 限定疗程者，尽量延迟至抗凝疗程完成后再行 PCI；无限期抗凝或需紧急 / 急诊 PCI，则启动双联抗栓（OAC+P2Y12i）。
   • OAC 转换：术前用 VKA 者，出院前转为 DOAC，提高依从性与安全性。
   • 疗程叠加：VTE 疗程与 PCI 抗栓疗程并行，VTE 疗程结束后按 ASCVD/PCI 指征调整抗栓强度。
3. ASCVD 新发 AF/VTE
   • 新发 AF：停用 DAPT，改为 OAC+P2Y12i（双联抗栓）；卒中 / TIA 后 2–14 d 出血转化风险期过后，出血风险低时尽早启动 OAC（DOAC 优先）。
   • 新发 VTE：停用 DAPT，改为 OAC+P2Y12i（双联抗栓）；按 VTE 指南确定疗程（3 个月 / 延长 / 无限期）；OAC 首选 DOAC。
4. 特殊人群与合并症
   • 高龄 / 虚弱 / 肾功能不全：DOAC 剂量下调（按肌酐清除率）；三联尽量不用或限短疗程；密切监测出血与肾功能。
   • 卒中 / TIA 史：避免普拉格雷；优先氯吡格雷 + DOAC；出血转化风险期后再启动 OAC。
   • 冠心病 / 心衰：OAC+P2Y12i+β 受体阻滞剂 / ARNI / 醛固酮拮抗剂；血压与心率达标，减少血栓与出血诱因。

药物选择与剂量建议

• OAC（DOAC 优先）：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，按说明书与肾功能调整剂量；VKA 仅用于 DOAC 禁忌 / 不耐受。
• P2Y12i：首选氯吡格雷（出血风险低、适用广）；高血栓 / 低出血可考虑替格瑞洛；普拉格雷仅限无卒中 / TIA 史的 ACS 患者。
• 阿司匹林：仅在三联时短期使用（≤30 d），剂量 81 mg/d；双联抗栓 / 单用 OAC 时停用阿司匹林。
• 胃肠道保护：三联 / 高出血风险者常规联用 PPI，降低上消化道出血。

质量控制与随访

1. 启动前评估：必做 CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED、肾功能、肝功能、血常规、凝血功能；记录 PCI 类型（择期 / 急诊、支架类型）、VTE 病程与疗程。
2. 随访频率：达标前每 4–8 周；达标后每 6–12 个月；高龄 / 肾功不全 / 联用多种抗栓药每 3 个月复查。
3. 终点监测：血栓事件（心梗、卒中、支架内血栓、VTE 复发）；出血事件（颅内出血、消化道出血、严重出血）；药物依从性与剂量调整。

与中国指南的差异与借鉴

• 差异：ACC 更强调 DOAC 优先与双联抗栓的默认地位，三联仅限低出血 / 高血栓且≤30 d；中国指南对三联的时长与适用人群更审慎，对老年患者的目标与剂量调整更保守。
• 借鉴：对出血风险可控的房颤 / PCI 患者，按 ACC 路径采用 DOAC + 氯吡格雷双联抗栓 12 个月，之后单用 OAC；高出血风险者缩短疗程或直接双联抗栓；VTE 合并 PCI 优先延迟至 VTE 疗程完成，紧急时 DOAC+P2Y12i。