经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识

核心定义与优势

• 定义：穿刺点位于桡动脉掌浅支以远的远端段（常用鼻烟窝或合谷区，骨性标志为第一、二掌骨交汇处 “径向顶点”），减少近端桡动脉损伤，便于术后活动与止血。
• 优势：降低桡动脉闭塞（RAO）、血肿 / 痉挛发生率；术后压迫时间短、腕部活动受限小；适合年轻患者、透析人群及需保留近端桡动脉的病例；急诊 ACS 也可选用（需备加长导管与熟练团队）。

适应证与禁忌证

适应证（优先选择）

1. 择期 CAG/PCI，远端桡动脉可触及搏动、超声评估可穿刺；
2. 近端桡动脉痉挛 / 血肿 / 闭塞，或穿刺失败需替代入路；
3. 需保留近端桡动脉用于透析造瘘、搭桥等；
4. 高龄、出血高风险（如 HBR）、房颤抗凝患者，追求更安全止血与更低出血；
5. 急诊 ACS-PCI（团队熟练、备加长导管与抢救预案）。

绝对禁忌证

• 超声确认远端桡动脉闭塞 / 缺如；
• 穿刺部位感染 / 蜂窝织炎；
• 严重凝血功能障碍（未纠正）；
• 严重外周动脉疾病（远端无血流）。

相对禁忌证（谨慎评估）

• 身高＞180 cm 且无加长导管 / 指引导管；
• 复杂 PCI（多支、钙化、慢性闭塞、需大腔 / 强支撑导管）；
• 严重低血压 / 休克、多器官功能不全（优先稳定循环，必要时股动脉兜底）；
• 严重关节畸形 / 无法配合体位。

术前评估与准备

1. 血管评估：触诊搏动 + 超声（直径、血流、有无狭窄 / 闭塞）；改良 Allen 试验或血氧饱和度试验评估尺动脉代偿；必要时 CTA 评估血管走行。
2. 患者准备：知情同意；控制血压＜140/90 mmHg；抗栓药物按指南执行（ACS 负荷量，择期按计划）；停用影响凝血的非必需药物；建立静脉通路，备抢救设备。
3. 器械选择：优先 5/6 F 鞘；复杂 PCI 可选用 7 F 薄壁鞘或 8 F 无鞘导管；备加长造影 / 指引导管、泥鳅导丝、血管扩张球囊；止血用专用远端止血器或弹性绷带。

操作要点与流程

1. 体位与麻醉：手臂外展、掌心向上，固定手腕；穿刺点皮下注射 1~3 mL 利多卡因局部麻醉，避免血管内注射；超声引导可提高成功率（推荐有条件中心常规使用）。
2. 穿刺与置鞘：角度 15°~30°，见喷血后送入导丝，确认无阻力后沿导丝置鞘；导丝遇阻力时不可暴力推送，改用泥鳅导丝或小球囊扩张后再送鞘；鞘管到位后注入肝素（CAG 3000~5000 U，PCI 5000~10000 U，按体重与活化凝血时间 ACT 调整）。
3. 导管操作：选用适合的加长造影 / 指引导管，避免过度推送导致血管损伤；复杂病变可联用微导管、小球囊预扩张、旋磨等；全程透视监测导管位置，减少辐射与对比剂用量。
4. 术后止血与管理：拔鞘后压迫穿刺点 10~15 min，确认无出血后用专用止血器或弹性绷带固定；监测远端血运（皮温、颜色、搏动、指端血氧）；术后 2~4 h 松解，6~8 h 拆除；鼓励早期活动，避免腕部过度用力。

器械选择与策略

并发症预防与处理

1. 桡动脉痉挛：术前镇静 / 镇痛；鞘管内注入硝酸甘油 / 维拉帕米；选用薄壁鞘 / 小腔导管；避免暴力操作；痉挛时暂停操作，药物缓解后再推进。
2. 出血 / 血肿：术前控制血压、纠正贫血；术后规范压迫；小血肿冷敷 + 加压；大血肿 / 假性动脉瘤超声引导压迫或介入栓塞；BARC 3/5 级出血按流程停用抗栓、止血、评估重启时机。
3. 桡动脉闭塞：术中足量肝素；避免长时间高压力压迫；术后早期活动；闭塞后超声随访，必要时溶栓 / 球囊扩张开通。
4. 神经损伤：避免过度压迫与穿刺过深；出现麻木 / 疼痛立即松解，营养神经治疗，多可恢复。
5. 对比剂肾病（CIN）：术前水化；用等渗对比剂；控制用量；术后监测肾功能。

特殊人群与场景

1. 出血高风险（HBR）：优先 6 F 及以下鞘；联用 PPI；术后短时间压迫 + 早期松解；避免三联抗栓叠加；出血后多学科评估重启时机。
2. 房颤抗凝：NOAC 或华法林达标后穿刺；术后规范压迫；必要时桥接抗凝（个体化）。
3. 透析患者：保留近端桡动脉，远端入路完成介入；避免损伤造瘘侧血管；术后加强血运监测。
4. 急诊 ACS：团队熟练、备加长导管与抢救预案；快速开通罪犯血管；循环不稳定时股动脉兜底。

质量控制与随访

1. 流程标准化：科室制定 dTRA 筛查清单、操作 SOP、并发症处理预案；定期培训与病例复盘。
2. 随访计划：术后 24 h、1 周、1 个月随访；评估穿刺部位、远端血运、RAO 发生率；记录 NYHA 分级、6 分钟步行试验等功能指标。
3. 质控指标：穿刺成功率≥95%；RAO 发生率＜2%；严重出血（BARC 3/5 级）＜1%；无严重神经损伤 / 感染。