2020 专家组共识：心力衰竭患者房颤的管理-全文翻译

标题：心力衰竭患者心房颤动的管理：专家小组共识

摘要

1 引言

2 诊断与评估

2.1 心力衰竭的诊断与分型

• 临床评估：详细采集病史、症状（呼吸困难、乏力、水肿）与体征（颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音），结合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级。
• 辅助检查：利钠肽（BNP/NT-proBNP）作为筛查与预后评估的生物标志物；经胸超声心动图（TTE）评估左室射血分数（LVEF）、左房大小、室壁厚度、瓣膜功能及心腔内血栓，明确心力衰竭分型（HFrEF：LVEF＜40%；HFmrEF：LVEF 40%~49%；HFpEF：LVEF≥50%）；必要时行心脏磁共振（CMR）评估心肌纤维化与心房心肌病。
• 房颤相关心力衰竭：对于无基础心脏病但反复房颤发作后出现心衰症状的患者，需警惕心动过速性心肌病，转复并维持窦性心律后心功能常可改善。

2.2 心房颤动的诊断与评估

• 检测方法：心电图（静息 / 动态）、植入式心脏电子设备（起搏器 / ICD）远程监测、智能手机 / 可穿戴设备筛查，提高无症状房颤的检出率。
• 房颤分型：阵发性（发作＜7 天，可自行转复）、持续性（发作≥7 天，需药物 / 电复律）、长程持续性（持续≥1 年，拟行节律控制）、永久性（患者与医师共同决定不再尝试转复）。
• 心房心肌病评估：通过 TTE/CMR 测量左房容积指数、评估心房应变，结合生物标志物（如心肌肌钙蛋白、生长分化因子 15），识别心房结构与功能异常，指导节律控制策略选择。

2.3 共病与诱因排查

• 常见诱因：感染、急性冠脉综合征、房颤快速心室率、贫血、肾功能恶化、治疗不依从（如停用利尿剂 / 神经激素拮抗剂）、电解质紊乱。
• 共病评估：常规筛查 CKD（计算 eGFR）、肝功能、甲状腺功能、血糖 / 糖化血红蛋白；对疑似冠心病患者行冠脉造影；评估跌倒风险、认知功能（尤其老年患者），以优化抗凝与药物选择。

3 治疗策略

3.1 基础治疗：心力衰竭的指南导向药物治疗（GDMT）

• 神经激素拮抗剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/ 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），降低死亡率与心衰住院风险。
• 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）：达格列净、恩格列净等，无论是否合并糖尿病，均可显著降低 HFrEF 患者的心血管死亡与心衰恶化风险，推荐用于合并房颤的 HFrEF 患者。
• 利尿剂：用于控制充血症状（水肿、呼吸困难），个体化调整剂量，避免过度利尿导致低血压 / 肾衰。

3.2 心率控制

• 目标值：静息心率初始目标＜110 次 / 分；若患者仍有症状（如心悸、乏力）或 LVEF 持续降低，可将目标调整为＜80 次 / 分（需权衡获益与风险）。
• 药物选择：
  • HFrEF 患者：优先使用 β 受体阻滞剂（兼顾心衰治疗与心率控制），目标心率 50~70 次 / 分，避免心动过缓与乏力加重衰弱；静息心率控制不佳时联合地高辛（高龄 / 肾功不全者减量至 0.125 mg 每日一次或隔日一次，监测血药浓度）；β 受体阻滞剂 / 地高辛不耐受或无效时，短期使用胺碘酮控制心率。
  • HFpEF 患者：可使用 β 受体阻滞剂、地高辛；无禁忌症时，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米 / 地尔硫卓）也可用于心率控制，但需监测血压与心功能。
• 非药物控制：药物治疗无效或无法耐受时，考虑房室结消融 + 永久起搏器 / 心脏再同步化治疗（CRT），尤其适用于合并室内传导阻滞的患者。

3.3 节律控制

• 适用人群：症状明显（如严重心悸、呼吸困难）、房颤诱发 / 加重心衰、药物心率控制无效的患者。
• 药物转复与维持窦律：
  • 转复：新发房颤（＜48 小时）且血流动力学稳定者，可尝试静脉胺碘酮转复；持续时间≥48 小时或不详者，需先抗凝 3 周或经影像学排除左房血栓后再行转复。
  • 维持窦律：HFrEF 患者首选胺碘酮（安全性与有效性证据最充分）；决奈达隆仅适用于 LVEF≥40%、NYHAⅠ~Ⅱ 级的患者，禁用于中重度心衰（NYHAⅢ~Ⅳ 级）。
• 导管消融：
  • HFrEF 患者：肺静脉隔离（PVI）可作为症状性房颤的二线治疗，尤其对胺碘酮不耐受或无效者，能改善症状、生活质量及预后；对于合并 CRT 指征的患者，消融联合 CRT 可进一步优化疗效。
  • HFpEF 患者：现有证据有限，对于症状严重、药物治疗无效的患者，可个体化评估后尝试消融。
• 电复律：用于血流动力学不稳定（如低血压、肺水肿、晕厥）的房颤患者，复律前需评估血栓风险，复律后继续抗凝与节律维持治疗。

3.4 血栓栓塞预防与抗凝管理

• 风险分层：采用 CHA₂DS₂-VASc 评分评估卒中风险，HAS-BLED 评分评估出血风险；除 CHA₂DS₂-VASc 评分 0 分（男性）/1 分（女性）的低危患者外，所有合并房颤的心力衰竭患者均需长期口服抗凝治疗。
• 抗凝药物选择：
  • 非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）：优先推荐用于非瓣膜性房颤合并心衰患者，与华法林相比，具有起效快、无需常规监测凝血功能、颅内出血风险低等优势；需根据肾功能（eGFR）调整剂量，eGFR＜30 mL/min/1.73m² 时慎用或换用华法林。
  • 维生素 K 拮抗剂（VKA，如华法林）：用于瓣膜性房颤（如机械瓣置换术后）、NOAC 禁忌 / 不耐受的患者，需维持 INR 在 2.0~3.0，定期监测。
• 特殊场景抗凝：
  • CKD / 短暂肾功能恶化：NOAC 剂量个体化，密切监测肾功能与出血事件；eGFR＜15 mL/min/1.73m² 时避免使用 NOAC，改用华法林并谨慎滴定。
  • 急性冠脉综合征 / PCI：房颤合并急性冠脉综合征患者，建议口服抗凝药联合抗血小板治疗（双联抗栓），疗程根据出血风险个体化（通常 1~6 个月）；PCI 术后优先选择 NOAC，避免华法林与多种抗血小板药联用导致的出血风险升高。
  • 瓣膜性 / 结构性心脏病介入治疗：机械瓣置换术后需长期华法林抗凝；经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后，根据 CHA₂DS₂-VASc 评分决定是否抗凝，通常建议 NOAC 或华法林。
  • 肿瘤患者：评估血栓与出血风险，优先选择 NOAC（药物相互作用少），必要时与肿瘤科医师共同制定方案。
• 左心耳封堵：用于抗凝禁忌 / 出血高风险的患者，作为替代治疗。

4 特殊人群管理

4.1 老年患者（≥75 岁）

• 评估：老年综合评估（CGA），包括衰弱、认知功能、营养状态、跌倒风险、多重用药与潜在不适当用药（PIMs）。
• 治疗：药物小剂量起步、缓慢滴定，密切监测低血压、心动过缓、电解质紊乱；优先选择 NOAC（出血风险低）；节律控制需严格评估获益 - 风险比，避免过度治疗。

4.2 妊娠期患者

• 心率控制：首选拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平；避免使用 β 受体阻滞剂（可能影响胎儿生长）与胺碘酮（长期使用有胎儿甲状腺 / 眼部风险）。
• 抗凝：妊娠早期（前 3 个月）与晚期（后 3 个月）血栓风险高，优先使用普通肝素 / 低分子肝素（避免 NOAC 与华法林的致畸风险）。

4.3 难治性心力衰竭合并房颤

• 优化 GDMT 与容量管理，排查并处理诱因（感染、贫血、心律失常）。
• 考虑进阶治疗：机械循环支持（如左室辅助装置）、心脏移植；对于不适合移植的患者，采取姑息治疗，缓解症状并提高生活质量。

5 知识缺口与未来研究方向

1. 心房心肌病的标准化定义、诊断标准及干预靶点。
2. HFpEF 合并房颤患者的最佳心率 / 节律控制目标与策略，以及导管消融的长期获益。
3. NOAC 在严重 CKD、透析患者及长期机械循环支持患者中的安全性与有效性。
4. 早期节律控制（如导管消融）对心力衰竭合并房颤患者预后的影响。
5. 人工智能与可穿戴设备在房颤筛查、心衰恶化预警中的应用。

6 结论