《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》解读

核心适应证与禁忌证（分层管理）

• 绝对适应证：症状性重度 AS（跨瓣流速≥4.0 m/s 或平均压差≥40 mmHg 或瓣口面积 <1.0 cm²/ 有效瓣口面积指数 < 0.5 cm²/m²；NYHA≥Ⅱ 级）、解剖适合、预期寿命> 12 个月、TAV；外科极高危（无年龄限）或中 / 高危且≥70 岁；外科生物瓣衰败也属绝对适应证。
• 相对适应证：满足绝对适应证 1–5、外科低危（STS<4%）且≥70 岁；符合绝对适应证的 BAV 且低危≥70 岁（由年量≥20 例的团队实施）；60–70 岁（BAV/TAV）由心脏团队个体化决策。
• 禁忌证：左室血栓、左室流出道梗阻、解剖不适合（如冠脉堵塞高风险）、预期寿命 < 12 个月。

术前评估（影像学为核心）

操作规范与抗栓治疗（可落地流程）

1. 团队与场地：多学科心脏团队；杂交 / 改装导管室；全麻 + TEE/DSA（初学中心）；经验中心可局麻镇静 + 极简式 TAVR。
2. 关键步骤（自膨式为主）
   • 入径建立：对侧股动脉辅路造影 / 测压；临时起搏；主路股动脉穿刺置鞘（16–22 F）；超硬导丝塑形圈状支撑。
   • 球囊预扩张：快速起搏（180–220 次 / 分，收缩压 < 60 mmHg），快速充放，总起搏 < 15 s；协助选型与冠脉堵塞风险预判。
   • 瓣膜释放：无冠窦猪尾定位，三窦底同平面投照；起始位置略高，释放中微调，深度 0–6 mm；必要时快速起搏防移位；释放后评估压差、瓣周漏、传导阻滞。
   • 后扩张：瓣膜膨胀不全 / 瓣周漏≥中度时实施。
3. 术后抗栓（个体化权衡）
   • 无抗凝指征：双联抗血小板 3–6 个月（阿司匹林 100 mg + 氯吡格雷 75 mg qd），后终身单药（通常阿司匹林）。
   • 有抗凝指征（房颤 / 血栓 / 机械瓣）：单纯抗凝（优先 VKAs；NOAC 证据有限）。

三大重点并发症防治（VARC-2 标准）

1. 传导阻滞（最常见）
   • 风险：自膨式 > 球扩式；术前 RBBB、置入过深、瓣环过大。
   • 防治：避免过深（>6 mm）；术前 RBBB 优先球扩式；术后监护 24 h；48 h 未恢复的高度房室传导阻滞植入 PPM。
2. 瓣周漏
   • 评估：造影 + 多普勒超声分级；≥中度积极干预。
   • 处理：球囊后扩张、瓣中瓣、封堵器；严重者外科干预。
3. 冠脉堵塞（高危预警）
   • 高危：冠脉开口低、窦小、瓣叶大块钙化。
   • 预案：预扩张测试；必要时冠脉保护（烟囱 / 罩囊）；术中快速识别并开通。

特殊病例处理（新增场景）

• 肾功能不全：围术期水化；低渗对比剂；缩短操作时间；术后监测 eGFR/UACR；必要时 CRRT 支持。
• 合并冠心病：严重狭窄同期 PCI；先球囊扩张稳定血流动力学，再 PCI，最后 TAVR；高危患者分期策略。
• 急诊 TAVR（24 h 内）：心源性休克、顽固性室速 / 室颤、难治性心衰 / 心肺复苏；先主动脉瓣球囊扩张稳定，再紧急 TAVR；加强循环支持与监护。

中国特色与落地建议

• 人群特点：风湿性病因比例高、BAV 占比高、0 型 BAV 多；强调 MSCT 精准测量与团队经验积累。
• 分级推广：初学中心从高危 TAV、全麻 + TEE/DSA 起步；经验中心开展低危、BAV、极简式 TAVR；建立区域质控与培训体系。
• 质量控制：术后 24 h、30 d、1 年随访；重点监测 PPM、瓣周漏、瓣膜血栓、肾功能、出血事件。

总结与行动建议