2019 ESC/EASD《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》核心突破在于将心血管风险分层作为 2 型糖尿病（T2DM）降糖治疗的首要决策依据，摒弃 “血糖优先” 的单一逻辑，强调 “以患者为中心” 的个体化策略 —— 优先选择具有心血管获益证据的降糖药（SGLT2i、GLP-1RA），兼顾血糖控制、心血管保护与安全性，重塑了 T2DM 合并心血管病（CVD）的诊疗路径。📊
指南采用系统性风险评估工具（如 SCORE2、Framingham 评分），结合糖尿病病程、靶器官损害及合并症，将 T2DM 患者分为 4 层，直接指导降糖药选择：
注：CV 危险因素包括：年龄（男≥55 岁 / 女≥65 岁）、高血压、血脂异常（LDL-C≥3.4 mmol/L）、吸烟、肥胖（BMI≥30 kg/m²）、早发 CVD 家族史。
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第一步：评估 CV 风险 + 是否合并心衰 / CKD；
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第二步：二甲双胍作为基础用药（无禁忌 / 不耐受时）；
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第三步：极高危 / 高危患者，无论 HbA1c 是否达标，优先联用具有 CV 获益的降糖药（SGLT2i/GLP-1RA）；
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第四步：根据合并症（心衰 / CKD / 超重）细化选择，最后考虑其他降糖药（如磺脲类、DPP-4i）。
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合并心衰（HFrEF）：首选 SGLT2i（恩格列净 / 达格列净，无论 eGFR 水平），GLP-1RA 为二线（无心衰获益证据，但不增加风险）；禁用噻唑烷二酮类（TZDs，增加心衰风险）。
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合并 CKD（eGFR 30–60 mL/min/1.73m²）：优先 SGLT2i（卡格列净 / 达格列净，可延缓 CKD 进展），GLP-1RA（利拉鲁肽 / 司美格鲁肽，肾功能不全无需调量）；避免磺脲类（低血糖风险升高）。
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合并 ASCVD（心梗 / 卒中）：优先 GLP-1RA（司美格鲁肽 / 利拉鲁肽，降低 MACE）或 SGLT2i（恩格列净 / 卡格列净，降低心血管死亡）。
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超重 / 肥胖（BMI≥30 kg/m²）：优先 GLP-1RA（减重 + CV 获益），其次 SGLT2i（轻度减重）；避免磺脲类 / TZDs（增重）。
指南摒弃统一 HbA1c 目标，结合 CV 风险、年龄、并发症及低血糖风险分层设定：
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极高危 / 高危：HbA1c 目标 **<7.0%**（避免低血糖，不追求过低）；
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中低危 / 年轻患者：HbA1c 目标 **<6.5%**（长期血糖控制减少微血管并发症）；
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老年 / 衰弱 / 多重用药：HbA1c 目标放宽至 **<8.0%**（优先避免低血糖与药物相互作用）。
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风险分层优先于血糖：首次将 CV 风险分层作为降糖药选择的 “金标准”，而非仅根据 HbA1c 水平；
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CV 获益药物的 “优先地位”：极高危 / 高危患者，无论 HbA1c 是否达标，均需联用 SGLT2i/GLP-1RA，而非 “血糖不达标时才联用”；
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心衰 / CKD 的特殊考量：将 SGLT2i 列为 T2DM 合并心衰 / CKD 的首选降糖药，突破 “降糖药仅控糖” 的传统定位；
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弱化胰岛素与磺脲类的地位：仅在其他药物失效或禁忌时使用，且需严格监测低血糖。
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第一步：风险分层：对所有 T2DM 患者，初诊时完成 CV 风险评估（SCORE2 评分）+ 靶器官筛查（尿白蛋白 / 肌酐比值、eGFR、心脏超声）；
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第二步：基础用药：无禁忌则启动二甲双胍，滴定至最大耐受剂量；
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第三步：分层选药：
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极高危 / 高危：加用 SGLT2i（合并心衰 / CKD）或 GLP-1RA（合并 ASCVD / 超重）；
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中低危：血糖不达标时，优先选 SGLT2i/GLP-1RA（兼顾 CV 安全性），或联用 DPP-4i；
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第四步：监测与调整：每 3–6 个月复查 HbA1c、eGFR、尿白蛋白，评估 CV 事件与药物不良反应（如 SGLT2i 的泌尿感染、GLP-1RA 的胃肠道反应）。
该指南直接推动了 2022 ADA/EASD 共识、2023 中国 T2DM 防治指南的更新，确立了 “心血管保护优先” 的 T2DM 治疗范式：
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临床决策从 “为降糖而选药” 转变为 “为患者结局而选药”；
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降糖药不再是单纯的 “控糖工具”，而是 CV 风险管理的核心环节；
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强调多学科协作（内分泌科 + 心血管科 + 肾内科），实现 T2DM 与 CVD 的一体化管理。