2021 HFA/EACVI/EHRA/EAPCI立场声明：心力衰竭患者继发二尖瓣反

定义与分级（EACVI 影像标准）

• 继发性（功能性）MR：瓣叶与腱索无原发性病变，由左室扩大 / 重构、乳头肌移位、瓣环扩张导致反流；常与 HFrEF 并存，加重心衰进展与不良结局。
• 分级（超声心动图）：轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）；临床决策重点关注中重度及以上（≥3+）并伴症状或心衰恶化者。

核心评估流程（心脏团队主导）

1. 临床评估：症状（呼吸困难、乏力、水肿）、心衰分级（NYHA）、合并症（冠心病、房颤、肾功能不全、肺动脉高压）、手术风险评分（STS/EuroSCORE II）。
2. 影像学评估（EACVI 推荐）：经胸超声心动图（TTE）为一线，评估 LVEF、LVEDD、LVESD、瓣环尺寸、反流束面积 / 容积、肺动压；必要时经食管超声心动图（TEE）用于介入 / 手术术前规划。
3. 生物标志物：BNP/NT-proBNP 用于危险分层与疗效监测。
4. 多学科决策：心衰科、心外科、介入科、影像科、心律失常科共同制定个体化方案。

治疗路径（分层递进）

1. 基础治疗：GDMT 最大化（HFrEF 核心）
   • 一线药物：ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；不耐受 ACEI/ARB 者换用 ARNI；症状持续可加用伊伐布雷定；合并容量负荷过重时优化利尿剂；合并房颤者评估抗凝指征。
   • 危险因素控制：戒烟、控糖、降脂、控制血压、治疗贫血与缺铁。
2. 器械与血运重建（GDMT 优化后仍有症状 / SMR≥3+）
   • 心脏再同步化治疗（CRT）：符合指征的 HFrEF 合并室内传导延迟者，可改善心室同步性、减轻 SMR、降低住院与死亡风险。
   • 冠状动脉血运重建：合并冠心病且有缺血证据者，优先血运重建（PCI/CABG），同时评估外科二尖瓣修复的可行性。
3. 二尖瓣干预（SMR≥3+、GDMT/CRT/ 血运重建后仍有症状，或 SMR 为主要诱因）
   • 外科治疗：适合手术低 / 中风险、解剖适合修复者，首选二尖瓣修复（如瓣环成形术）；高风险 / 禁忌者考虑经导管治疗。
   • 经导管二尖瓣治疗（TMVr）：高 / 极高手术风险、解剖适合者，推荐经导管缘对缘修复（如 MitraClip）；需严格筛选解剖与临床指征，术后继续 GDMT 与随访。
4. 终末期管理：难治性心衰且 SMR 严重者，评估心室辅助装置（VAD）或心脏移植。

关键推荐要点

• 不建议对轻度 SMR（1–2+）无症状者进行预防性二尖瓣干预。
• 中重度 SMR（≥3+）伴 NYHA II–IV 级、反复心衰住院、BNP 升高者，在 GDMT 优化后应积极评估器械 / 手术干预。
• 经导管二尖瓣修复的禁忌证：不可逆终末期器官衰竭、预期寿命 <1 年、未纠正的休克、严重肺动脉高压（平均压> 55 mmHg）、LVEF<15%（需个体化权衡）。
• 术后随访：每 3–6 个月复查 TTE 与 BNP/NT-proBNP，持续优化 GDMT，监测反流复发与心衰再住院。

与后续指南的衔接

• 2021 ESC 心衰指南、2022 ESC 瓣膜病指南及 2025 年相关共识，进一步细化了 TMVr 的适应证与技术选择，与本声明的分层递进原则一致，临床实践中可结合最新证据执行。

临床落地建议

• 建立心脏团队例会机制，标准化评估与筛选流程。
• 对 SMR≥3+、NYHA II–IV 级、GDMT 优化后仍有症状的患者，按手术风险分层：低 / 中风险→外科修复；高 / 极高风险→TMVr；终末期→VAD / 移植。
• 术后坚持 GDMT 与长期随访，降低复发与不良事件风险。