2022 JSPM临床指南：癌痛的药物治疗建议

一、癌痛药物治疗的核心目标与原则

1. 核心目标
   以 “持续控制疼痛、改善患者生活质量（QOL）” 为首要目标，同时兼顾减少药物不良反应、维持患者日常活动能力（如进食、睡眠、社交）及心理状态稳定。
2. 基本原则
   • 个体化治疗：根据患者年龄、癌痛类型（急性 / 慢性、躯体痛 / 内脏痛 / 神经病理性痛）、肝肾功能、合并疾病及药物耐受性制定方案。
   • 按阶梯给药：遵循 WHO 癌痛三阶梯原则，同时强调 “多模式镇痛”（联合不同作用机制药物）以优化疗效、降低单一药物剂量及不良反应。
   • 优先口服 / 无创给药：首选口服、透皮贴剂等无创途径，仅在口服困难（如吞咽障碍、呕吐）或起效需求迫切时，采用静脉、皮下或鞘内注射等有创途径。
   • 定时给药：慢性癌痛需 “按时给药”（如每 12 小时 1 次），而非 “按需给药”，以维持稳定的血药浓度；急性爆发痛需额外给予 “解救剂量” 药物。

二、癌痛的药物选择与使用规范

（一）第一阶梯：非阿片类镇痛药（轻中度癌痛）

• 首选药物：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、萘普生、塞来昔布）。
  • 对乙酰氨基酚：每日最大剂量≤4g，适用于轻中度躯体痛，对胃肠道刺激小，但过量可能导致肝损伤，需监测肝功能。
  • NSAIDs：适用于伴炎症的癌痛（如骨转移痛），但长期使用需警惕胃肠道溃疡、肾损伤及心血管风险，建议联合胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂），并定期监测肾功能（如血肌酐、尿蛋白）。
• 使用限制：若单药疗效不足，需升级至第二 / 三阶梯，不建议两种 NSAIDs 联用（不良反应叠加）。

（二）第二阶梯：弱阿片类镇痛药（中度癌痛）

• 推荐药物：可待因、曲马多（缓释剂型为主）。
  • 可待因：通过肝脏代谢为吗啡起效，但代谢效率个体差异大（受 CYP2D6 基因型影响），部分患者疗效不佳，且可能引起便秘、嗜睡，目前临床应用逐渐减少。
  • 曲马多：兼具阿片受体激动作用和抑制去甲肾上腺素 / 5 - 羟色胺再摄取作用，对神经病理性癌痛（如肿瘤压迫神经）也有一定疗效，缓释剂型可每日 1-2 次给药，不良反应较可待因更轻，但仍需注意便秘、头晕。
• 注意事项：若弱阿片类药物剂量达到上限仍无法控制疼痛（如曲马多每日≥400mg），需及时升级至第三阶梯强阿片类药物，避免长期 “剂量叠加” 导致不良反应增加。

（三）第三阶梯：强阿片类镇痛药（中重度癌痛）

• 一线药物选择：
  • 口服剂型：吗啡缓释片（每 12 小时 1 次）、羟考酮缓释片（每 12 小时 1 次）、芬太尼透皮贴剂（每 72 小时 1 次，适用于口服困难或需长期控制的患者）。
    • 吗啡：经典强阿片类药物，起效快（普通剂型 30 分钟），但需注意剂量个体化（初始剂量从低剂量开始，如吗啡缓释片 10mg/12h，根据疼痛控制情况逐步调整），主要不良反应为便秘、恶心呕吐、嗜睡（多在用药初期出现，便秘需长期预防）。
    • 羟考酮：对躯体痛和内脏痛均有效，镇痛强度为吗啡的 2 倍，对肾功能影响较吗啡小，适合合并轻度肾功能不全的患者。
    • 芬太尼透皮贴剂：通过皮肤缓慢吸收，适用于慢性稳定癌痛，避免口服给药的胃肠道刺激，但起效慢（6-12 小时达峰），不适合急性爆发痛或疼痛波动大的患者，使用时需注意皮肤清洁（避免贴于破损、毛发处）。
  • 注射剂型：吗啡注射液、羟考酮注射液、芬太尼注射液（适用于急性爆发痛、术后癌痛或口服困难患者），需根据疼痛程度计算 “解救剂量”（通常为每日基础剂量的 10%-20%，每次给药间隔≥1 小时）。
• 剂量调整原则：
  • 若疼痛控制不佳（如数字评分法 NRS≥4 分），需每 2-3 天调整剂量，每次增加基础剂量的 25%-50%；若出现严重不良反应，需减少剂量或更换药物。
  • 长期使用阿片类药物的患者可能出现 “耐受”，需在医生指导下逐步调整剂量，避免自行停药（可能导致戒断反应，如焦虑、出汗、肌肉疼痛）。

（四）辅助镇痛药物（针对特殊类型癌痛）

• 神经病理性癌痛：推荐加用抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）或抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀）。
  • 加巴喷丁：初始剂量 100mg / 日，逐步增至 300-900mg / 日，主要不良反应为头晕、嗜睡，需从小剂量开始耐受。
  • 度洛西汀：兼具镇痛和抗抑郁作用，适合合并焦虑 / 抑郁的神经病理性癌痛患者，每日剂量 40-60mg，需注意监测肝功能。
• 骨转移癌痛：除 NSAIDs 外，可联合双膦酸盐（如唑来膦酸）或地诺单抗（抑制骨吸收，减少骨破坏相关疼痛），必要时加用糖皮质激素（如地塞米松，短期缓解骨膜炎症导致的疼痛）。

三、特殊人群的癌痛药物治疗

1. 老年患者（≥65 岁）
   • 优先选择代谢稳定、不良反应少的药物（如羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂），初始剂量为常规成人剂量的 50%，避免使用可待因（代谢效率下降，易导致蓄积）。
   • 密切监测嗜睡、头晕等中枢神经系统不良反应，预防跌倒。
2. 肝肾功能不全患者
   • 肝功能不全：避免使用经肝脏代谢的药物（如吗啡、可待因），优先选择羟考酮（部分经肾脏排泄，肝功能影响较小）或芬太尼透皮贴剂（主要经肝脏代谢，但蓄积风险低于吗啡），剂量减少 30%-50%，定期监测肝功能。
   • 肾功能不全：慎用吗啡（代谢产物吗啡 - 6 - 葡萄糖苷酸易在肾脏蓄积，导致呼吸抑制），优先选择芬太尼透皮贴剂（不经过肾脏代谢），或羟考酮（轻度肾功能不全可使用，中度以上需减量），避免使用非甾体抗炎药（加重肾损伤）。
3. 终末期癌痛患者（预计生存期＜3 个月）
   • 以 “快速缓解疼痛、减少痛苦” 为目标，可放宽阿片类药物剂量限制（如出现难治性疼痛，可在严密监测下增加剂量），同时积极处理不良反应（如便秘使用强效泻药，恶心呕吐使用止吐药）。
   • 若口服 / 透皮给药无效，可采用皮下持续泵注（如吗啡 + 氟哌啶醇 + 氯硝西泮，联合控制疼痛、烦躁和呕吐）。

四、药物不良反应的预防与处理

1. 便秘：最常见且持续的不良反应，需从用药开始即预防性使用泻药（如乳果糖 + 聚乙二醇，联合促进肠道蠕动），避免使用单一泻药（易耐药）。
2. 恶心呕吐：多在用药初期（1-2 周）出现，可给予止吐药（如昂丹司琼、甲氧氯普胺），症状缓解后可逐渐停药；若持续呕吐，需更换阿片类药物（如从吗啡换为羟考酮）。
3. 嗜睡 / 呼吸抑制：初期嗜睡多可耐受，若出现严重嗜睡（如呼唤无反应）或呼吸频率＜10 次 / 分，需立即停药并给予纳洛酮（阿片受体拮抗剂），同时吸氧、保持呼吸道通畅；长期使用需避免联合镇静药物（如苯二氮䓬类，增加呼吸抑制风险）。
4. 皮肤瘙痒：轻度瘙痒可给予抗组胺药（如氯雷他定），重度需减少阿片类药物剂量或更换药物（如从吗啡换为芬太尼）。

五、患者教育与随访

• 患者教育：告知患者及家属 “癌痛可有效控制”，避免因 “担心阿片类药物成瘾” 而拒绝用药；指导正确使用药物（如缓释片不可掰开、芬太尼贴剂不可随意增减），以及如何记录疼痛日记（包括疼痛评分、用药时间、不良反应）。
• 随访管理：初始治疗期每 1-2 天随访 1 次，疼痛稳定后每 1-2 周随访 1 次，重点评估疼痛控制情况（NRS 评分）、药物不良反应及生活质量，及时调整治疗方案。