2022 NICE指南：痛风的诊断和管理（NG.219）

诊断与评估

• 症状与体征
  • 单侧或双侧第一跖趾关节迅速出现剧烈疼痛并伴有红肿，或出现痛风石，均提示患有痛风。
  • 痛风通常发作迅速，除第一跖趾关节外，其他关节如足、脚踝、膝盖、手、手腕和肘部关节也可能出现剧烈疼痛、红肿或肿胀。
  • 对于以关节疼痛和红肿为表现的患者，需要评估化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体沉积和炎性关节炎的可能性，若怀疑感染性关节炎，应立即转诊。
• 诊断方法
  • 对于有痛风症状和体征的个体，需测量其血尿酸水平，血尿酸水平≥360μmol/L（6mg/dl）可明确临床诊断。若发作期血尿酸水平低于 360μmol/L，且强烈怀疑痛风，则在病情发作稳定至少 2 周后重复测量。
  • 若痛风的诊断仍不确定，可考虑关节抽取和显微镜检查关节液，或采用 X 线、超声或双能 CT 检查。

急性期痛风的管理

• 治疗药物
  • 痛风发作的一线治疗是非甾体抗炎药、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素，同时需考虑患者的共病、联合处方和偏好。
  • 正在服用非甾体抗炎药治疗痛风发作的患者，可加用质子泵抑制剂。
  • 若非甾体抗炎药和秋水仙碱均存在禁忌症、不耐受或无效，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素治疗痛风发作。
  • 除非非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素均存在禁忌症、不耐受或无效，否则痛风发作不应给予白细胞介素 - 1 抑制剂治疗，且处方白细胞介素 - 1 抑制剂前，需将患者转诊至风湿科。
• 后续随访
  • 痛风发作后应考虑进行随访，监测血尿酸水平，提供痛风相关信息，帮助患者进行自我管理和预防发作。
  • 评估生活方式和共病，包括心血管危险因素和慢性肾脏病，回顾药物并讨论长期降尿酸治疗的风险和获益。

痛风的长期管理

• 降尿酸治疗指征
  • 对于多次或难以处理的痛风发作、慢性肾脏病 3-5 期、进行利尿剂治疗、有痛风石或慢性痛风性关节炎等症状的痛风患者，应进行降尿酸治疗。
  • 对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况的患者，应根据达标治疗策略与其讨论降尿酸治疗的选择。
• 达标治疗目标：降尿酸治疗应采用达标治疗策略，目标血清尿酸水平是低于 360μmol/L（6mg/dl）。对于有痛风石或慢性痛风性关节炎，或尽管血清尿酸水平低于 360μmol/L，但仍继续频繁发作的患者，可考虑将目标血尿酸水平降低至 300μmol/L（5mg/dl）。
• 降尿酸药物选择：开始达标治疗时，别嘌醇或非布司他可作为一线治疗，同时考虑患者的共病和偏好。对于患有主要心血管疾病的痛风患者，如既往有心肌梗死、中风或不稳定型心绞痛，一线治疗建议选用别嘌醇。若未能达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，可将别嘌醇或非布司他作为二线治疗。
• 预防痛风发作
  • 开始或滴定降尿酸药物剂量时，应与患者讨论服用药物预防痛风发作的获益和风险。
  • 对于选择在开始或滴定剂量时进行治疗以预防痛风发作的患者，应给予秋水仙碱。若秋水仙碱存在禁忌症、不耐受或无效，可给予低剂量非甾体抗炎药或低剂量口服糖皮质激素。
  • 考虑为正在服用非甾体抗炎药或糖皮质激素的痛风患者添加质子泵抑制剂，以预防痛风发作。
• 尿酸水平监测：对于达到目标血尿酸水平后仍在进行降尿酸治疗的痛风患者，考虑每年监测其血清尿酸水平