2022 ASPN循证临床实践指南：植入式周围神经刺激在慢性疼痛治疗

一、核心目标与证据分级

1. 核心目标
   • 规范 PNS 在慢性疼痛中的临床应用，通过电刺激调节周围神经功能，缓解药物或手术治疗无效的顽固性疼痛。
   • 强调精准诊断、个体化治疗及多学科协作，平衡疗效与安全性。
2. 证据分级标准
   • I 级：至少一项高质量随机对照试验支持。
   • II 级：设计良好的队列研究或病例对照研究。
   • III 级：专家共识或病例系列报告。
   • 推荐强度：A 级（强推荐）、B 级（中等推荐）、C 级（弱推荐）。

二、适应证与禁忌证

1. 适应证（证据等级）

2. 禁忌证

• 绝对禁忌证：穿刺部位感染、凝血功能障碍（INR＞1.5 或血小板＜50×10⁹/L）、未控制的严重基础疾病（如心力衰竭、肝肾功能衰竭）。
• 相对禁忌证：精神疾病未控制、药物滥用史、植入部位解剖变异（如椎动脉穿行异常）。

三、术前评估与患者选择

1. 诊断性阻滞验证
   • 必须通过目标神经诊断性阻滞（如局麻药注射）验证疼痛缓解≥50%，且持续时间与局麻药作用一致，方可确认疼痛来源与目标神经相关。
   • 例如：PHN 患者需枕大神经阻滞试验阳性，CRPS 患者需臂丛或腰丛阻滞有效。
2. 多维度评估
   • 疼痛与功能：使用 NRS/VAS 评分评估疼痛强度，ODI（腰椎）或 NDI（颈椎）评估功能障碍。
   • 影像学检查：MRI/CT 排除结构性病变（如肿瘤、脊髓压迫），超声或 X 线引导定位目标神经。
   • 心理评估：筛查焦虑 / 抑郁（如 GAD-7、PHQ-9），因心理因素可能影响疗效。

四、技术操作规范

1. 电极植入原则
   • 精准定位：
     • 浅表神经（如枕大神经、腓总神经）：超声引导下平面内穿刺，确保针尖位于神经旁 1-2mm。
     • 深部神经（如腰丛、骶丛）：联合 CT/MRI 三维重建规划路径，避免血管或内脏损伤。
   • 测试期管理：
     • 植入临时电极后进行 2-7 天测试，要求疼痛缓解≥50% 且功能改善（如睡眠质量提升），方可植入永久系统。
2. 参数设置与调整
   • 基础参数：频率 20-100Hz，脉冲宽度 200-300μs，电压 1-5V，以患者感知 “覆盖疼痛区域且无不适” 为目标。
   • 新型模式：可尝试 burst 模式（高频脉冲簇）或个性化编程，增强镇痛效果。

五、并发症预防与处理

1. 术中风险控制
   • 出血：抗凝 / 抗血小板药物管理需遵循 ASIPP 指南（如低风险手术不停药，高风险手术停药 5-7 天）。
   • 神经损伤：清醒状态下植入时通过患者反馈调整针尖位置；全麻时联合肌电图监测。
2. 术后并发症管理
   • 感染：术前筛查 MRSA/MSSA，预防性使用头孢唑林；浅表感染口服抗生素，深部感染需清创并移除设备。
   • 电极移位：发生率 5%-10%，术后 X 线确认位置，必要时手术调整。
   • 神经刺激耐受：通过调整参数或联用加巴喷丁缓解，避免过度依赖单一疗法。

六、长期管理与疗效评估

1. 疗效评价标准
   • 有效：术后 3 个月 NRS 评分降低≥50%，同时 ODI/NDI 改善≥20%，且阿片类药物用量减少≥30%。
   • 无效处理：若 1 个月内疼痛缓解＜30%，需重新评估疼痛来源，排除误诊或联合其他治疗（如脊髓电刺激）。
2. 长期随访策略
   • 定期监测：术后 1 周、1 个月、3 个月及每 6 个月评估疼痛、功能及设备状态，调整参数。
   • 患者教育：
     • 告知 PNS 的可逆性（必要时可移除）及潜在并发症，降低心理负担。
     • 指导自我监测电极部位异常（如红肿、渗液），及时就医。
3. 多学科协作
   • 联合影像科优化电极定位，麻醉科管理术中风险，康复科指导功能训练，心理科干预焦虑 / 抑郁。

七、争议与局限性

1. 证据局限性
   • 长期疗效数据有限（多数研究随访＜2 年），且不同 PNS 系统（如传统单极 vs. 方向性电极）的疗效差异尚未明确。
   • 部分适应证（如癌痛）证据等级较低（III 级），需更多研究验证。
2. 与其他技术的比较
   • 与脊髓电刺激（SCS）对比：PNS 更适用于局限性外周神经痛（如 PHN、CRPS），而 SCS 对中枢性疼痛（如 FBSS）效果更优。
   • 与射频消融对比：PNS 为可逆性神经调节，保留神经功能，而射频消融通过热损伤破坏神经结构，可能导致永久性感觉缺失。

八、核心推荐总结

1. 强推荐（A 级）
   • 对诊断性阻滞阳性的慢性偏头痛（枕大神经刺激）、偏瘫肩痛（斜方肌神经刺激）及下肢神经病理性疼痛，优先选择 PNS。
   • 所有操作需在超声或 X 线引导下进行，避免盲目穿刺。
2. 中等推荐（B 级）
   • 对药物或手术治疗无效的 CRPS、幻肢痛，可尝试 PNS 作为挽救性治疗。
   • 术后联合物理治疗（如经皮电刺激）和心理干预，提高长期疗效。
3. 弱推荐（C 级）
   • 对癌痛或化疗相关神经病变，PNS 可作为辅助治疗，但需谨慎权衡风险与获益。

九、指南核心原则

• 精准诊断：依赖诊断性阻滞和影像学确认疼痛来源，避免过度治疗。
• 安全优先：严格遵循无菌操作，术中监测生命体征及神经功能，降低并发症风险。
• 个体化治疗：根据疼痛类型、神经解剖及患者全身状况调整电极位置和刺激参数。
• 长期管理：建立随访体系，动态评估疗效并优化治疗方案，避免单一依赖技术。