腰椎管狭窄所致神经性跛行的非手术干预：2021 美国疼痛研究协会

一、核心原则与评估框架

1. 精准诊断与症状定位
   指南强调，NC 的典型表现为站立或行走时出现臀部、下肢放射性疼痛，伴麻木或无力，腰椎前屈或坐位可缓解（即 “购物车征”）。需通过详细病史（如疼痛持续时间、诱发因素）和体格检查（如直腿抬高试验、神经功能评估）排除血管性跛行（如动脉硬化闭塞症）。影像学检查（如 MRI）需结合临床症状，避免单纯依赖影像学诊断。
2. 多维度评估工具
   • 疼痛量化：采用数字评分法（NRS）或视觉模拟量表（VAS）评估静息与运动状态下的疼痛强度，重点关注行走距离与疼痛的关联。
   • 功能评估：使用 Oswestry 功能障碍指数（ODI）或腰椎管狭窄症功能评分（LSIS）量化日常活动受限程度。
   • 神经功能筛查：通过肌电图（EMG）或神经传导速度（NCV）检测神经根受压程度，尤其需排除马尾综合征等急症。

二、非手术干预措施

1. 药物治疗

• 一线药物：
  • 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（COX-2 抑制剂）或布洛芬，可减轻炎症反应并缓解疼痛，推荐短期使用（≤2 周），注意消化道及心血管风险。
  • 神经营养药物：甲钴胺（0.5mg tid）或维生素 B12 改善神经传导，尤其适用于合并糖尿病神经病变者。
• 二线药物：
  • 抗癫痫药物：加巴喷丁（起始剂量 300mg qn）或普瑞巴林（75mg bid）用于神经病理性疼痛，但需警惕头晕、嗜睡等副作用。
  • 肌松剂：乙哌立松（50mg tid）或氯唑沙宗缓解椎旁肌紧张，尤其适用于合并腰椎不稳者。

2. 物理治疗与康复训练

• 核心肌群强化：
  • 麦肯基疗法：通过腰椎后伸训练（如 “猫牛式”）改善椎管容积，每日 3 组，每组 10 次。
  • 水中运动：游泳或水疗可减少脊柱负荷，每周 3 次，每次 30 分钟，重点训练臀肌和核心肌群。
• 姿势调整：
  • 避免久坐（每 30 分钟起身活动），使用腰托维持腰椎前凸，行走时推荐使用助行器减少脊柱压力。

3. 介入治疗

• 硬膜外类固醇注射（ESI）：
  • 适应证：神经根性疼痛为主，且影像学证实神经根受压（如侧隐窝狭窄）。推荐超声或 X 线引导下经椎间孔或椎板间入路注射（如曲安奈德 40mg + 利多卡因 2%）。
  • 证据等级：A 级推荐，单次注射可缓解疼痛 2-6 个月，但需避免频繁注射（每年≤3 次）以减少硬膜外粘连风险。
• 选择性神经阻滞：
  • 超声引导下阻滞受压神经根（如 L4/L5），使用局麻药（如罗哌卡因 0.2%）联合激素，适用于 ESI 效果不佳者。

三、多模式管理策略

1. 阶梯式治疗路径
   • 轻度 NC：首选药物（NSAIDs + 神经营养药物）联合物理治疗（如麦肯基疗法），观察 4-6 周。
   • 中度 NC：若症状无改善，加用介入治疗（如 ESI），同时启动康复训练（如核心肌群强化）。
   • 重度 NC：需多学科协作，结合药物、介入治疗及心理干预（如认知行为疗法），若保守治疗 6 个月无效，考虑手术评估。
2. 患者教育与自我管理
   • 体重控制：BMI＞25 者建议减重 5%-10%，通过饮食调整（低热量、高纤维）和规律运动实现。
   • 疼痛日记：记录疼痛发作时间、程度及诱发因素，帮助医生调整治疗方案。
   • 心理支持：焦虑或抑郁患者可联合心理咨询（如正念减压疗法），改善疼痛耐受性。

四、争议与局限性

1. 硬膜外注射的长期效果
   尽管 ESI 短期效果显著，但长期（＞1 年）证据有限，且可能增加感染、硬膜外血肿等风险。
2. 运动疗法的依从性
   部分老年患者因体能或疼痛难以坚持规律训练，需结合家庭康复计划（如视频指导）提高依从性。
3. 与其他指南的差异
   与 2011 年 NASS 指南相比，APS 指南更强调早期介入治疗（如 ESI）和多学科协作，而 2019 年 DHA 指南则更注重保守治疗的长期观察。

五、随访与手术指征

1. 定期评估
   每 3 个月复查 NRS 评分、ODI 指数及影像学（如 MRI），若疼痛缓解＜30% 或功能持续恶化，需重新评估治疗方案。
2. 手术适应证
   • 保守治疗无效且疼痛严重影响生活质量（NRS＞7 分）。
   • 出现进行性神经功能缺损（如足下垂、尿失禁）或马尾综合征。

总结