2022 WSES/GAIS/SIAARTI/AAST指南：非创伤性急诊普外科手术术后

一、核心原则与评估

1. 早期干预与多模式镇痛
   强调术后疼痛需尽快识别并治疗，避免因疼痛控制不佳引发并发症（如呼吸抑制、血栓形成）。推荐采用多模式镇痛策略，结合药物治疗、区域麻醉技术及非药物干预，以减少阿片类药物用量并提高镇痛效果。
2. 疼痛评估工具
   • 常规评估：使用数字评分法（NRS）或视觉模拟量表（VAS），结合静息与运动状态下的疼痛评分（如咳嗽、翻身时），动态调整治疗方案。
   • 特殊人群：对认知障碍或沟通困难患者，可采用行为观察法（如面部表情、肢体活动）辅助评估。

二、药物治疗方案

1. 基础药物选择
   • 对乙酰氨基酚：作为一线药物，推荐术前或术后早期使用，剂量为 1g/6h（静脉或口服），可减少阿片类药物需求及副作用。
   • 非甾体抗炎药（NSAIDs）：若无禁忌证（如消化道溃疡、肾功能不全），优先选择 COX-2 抑制剂（如塞来昔布）或非选择性 NSAIDs（如布洛芬），静脉注射布洛芬 0.8g/6-8h 可快速控制术后疼痛。
   • 加巴喷丁类药物：推荐用于神经病理性疼痛或预防中枢敏化，术前单次口服加巴喷丁 600mg 可降低术后疼痛评分。
2. 阿片类药物的限制使用
   • 适应证：仅用于中重度疼痛且其他药物无效时，优先选择短效药物（如芬太尼、吗啡），避免长期使用。
   • 剂量调整：未使用过阿片类药物的患者，静脉自控镇痛（PCA）初始剂量需谨慎滴定，避免呼吸抑制。
   • 副作用管理：联用止吐药物（如昂丹司琼）预防恶心呕吐，同时监测镇静程度与呼吸频率。

三、区域麻醉技术

1. 局部浸润与神经阻滞
   • 切口局部浸润：使用长效局麻药（如罗哌卡因）进行逐层浸润，可显著降低术后疼痛评分及阿片类药物用量。
   • 腹横肌平面阻滞（TAP 阻滞）：适用于腹部手术，超声引导下注射局麻药可减少内脏痛，尤其推荐用于腹腔镜手术。
   • 持续伤口导管输注：术后留置导管持续输注局麻药（如布比卡因），可延长镇痛时间并改善患者活动能力。
2. 椎管内麻醉的应用
   • 硬膜外麻醉：推荐用于下腹部或盆腔手术，可提供长效镇痛并减少全身用药，但需注意凝血功能及感染风险。
   • 禁忌证：避免椎管内使用镁剂、苯二氮䓬类或曲马多，以防增加神经毒性风险。

四、特殊人群管理

1. 老年患者
   • 药物调整：肾功能减退者需减少 NSAIDs 剂量，阿片类药物采用 “小剂量滴定” 原则，同时关注认知功能变化。
   • 非药物干预：结合物理治疗（如热敷、按摩）及心理支持（如认知行为疗法），改善疼痛耐受性。
2. 肥胖与合并症患者
   • 剂量计算：根据实际体重调整药物剂量，但避免过度使用阿片类药物，以防呼吸抑制。
   • 区域麻醉优势：优先选择 TAP 阻滞或局部浸润，减少全身麻醉对呼吸系统的影响。

五、术后随访与患者教育

1. 动态评估与方案调整
   • 术后 24-48 小时内每 2-4 小时评估疼痛，根据 NRS 评分调整药物剂量或转换给药途径（如从静脉转为口服）。
   • 若疼痛控制不佳或出现新症状（如切口感染），需及时排查并发症并调整治疗策略。
2. 患者教育与自我管理
   • 用药指导：告知患者药物副作用及正确使用方法（如 NSAIDs 需随餐服用）。
   • 非药物措施：指导患者进行深呼吸训练、渐进性肌肉放松，或使用虚拟现实技术分散注意力。

六、多学科协作与质量改进

1. 团队协作模式
   建议由外科医生、麻醉科医师、护士及康复治疗师组成多学科团队，共同制定个体化方案，定期复盘疼痛管理效果。
2. 质量指标监测
   • 记录术后 24 小时阿片类药物消耗量、疼痛控制达标率（NRS≤3 分）及并发症发生率（如消化道出血、肾功能恶化）。
   • 定期开展医护人员培训，优化镇痛流程并减少药物滥用风险。

七、争议与局限性

1. NSAIDs 的安全性争议
   尽管指南推荐 NSAIDs 作为一线用药，但其心血管及消化道风险在急诊患者中需谨慎权衡，尤其合并脓毒症或休克时应避免使用。
2. 区域麻醉的技术门槛
   TAP 阻滞或硬膜外麻醉的效果依赖操作者经验，基层医院可能因技术限制难以广泛实施。