2024 WFNS建议：转移性脊柱肿瘤患者的并发症避免、康复、疼痛治

一、并发症避免

1. 术前风险评估
   • 关键指标：术前需综合评估卡诺夫斯基评分（KPS）、原发肿瘤部位、脊柱转移数量、内脏转移情况、ASA 分级及术前血红蛋白（Hb）水平。
   • 高危因素：年龄＞65 岁、ASA 评分 3-4 级、手术失血量＞1000ml 的患者术后并发症风险显著增加，需优化围手术期管理。
   • 抗凝管理：对于接受抗凝 / 抗血小板治疗的患者，需根据手术类型（如高风险脊柱手术）调整药物方案，建议术前 48 小时停用非维生素 K 口服抗凝药（NOACs），并采用桥接治疗。
2. 术中技术优化
   • 内固定策略：采用长节段椎弓根螺钉固定（病变上下各 2 个节段），结合骨水泥强化螺钉以应对骨质疏松性椎体。对于脊柱不稳肿瘤评分（SINS）＞7 分的患者，需联合前路重建或截骨术。
   • 神经监测：术中需持续进行体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）监测，尤其在处理硬膜外压迫时，避免脊髓损伤。
3. 术后护理要点
   • 体位管理：术后采用仰卧位，保持脊柱中立位，每 2 小时轴线翻身一次，预防压疮和脊柱畸形。
   • 感染防控：术前 2 小时预防性使用头孢唑林（2g 静脉注射），术后持续 48 小时；若对 β- 内酰胺类过敏，改用万古霉素（1g 静脉注射）。
   • 深静脉血栓（DVT）预防：术后 24 小时内启动机械预防（如弹力袜），合并高凝状态者加用低分子肝素（LMWH），目标 INR 维持在 2.0-3.0。

二、康复治疗

1. 分期康复策略
   • 急性期（术后 1-2 周）：
     • 呼吸训练：每小时进行 10 次深呼吸练习，配合拍背咳痰，预防肺部感染。
     • 被动运动：每日进行 2 次四肢关节活动度训练（ROM），每次 15 分钟，重点预防髋关节屈曲挛缩。
   • 亚急性期（术后 3-6 周）：
     • 核心肌群训练：采用桥式运动（3 组 ×10 次 / 日）和仰卧位腹横肌激活训练，增强脊柱稳定性。
     • 站立训练：佩戴胸腰骶支具（TLSO）进行床边站立，逐步过渡到平行杠内行走，每次 10 分钟，每日 3 次。
   • 慢性期（术后 6 周后）：
     • 耐力训练：使用功率自行车进行有氧训练（20-30 分钟 / 次，每周 3 次），目标心率达到最大心率的 60%-70%。
     • 职业康复：评估患者工作能力，提供适应性设备（如辅助抓握工具），制定重返工作计划。
2. 多学科协作
   • 康复团队需包括物理治疗师、职业治疗师、营养师及心理医师，每周召开病例讨论会调整方案。
   • 对于合并脊髓损伤的患者，需早期引入神经康复专科，采用减重步态训练（BWSTT）结合功能性电刺激（FES）促进运动功能恢复。

三、疼痛治疗

1. 药物治疗
   • 阶梯镇痛：
     • 轻度疼痛（NRS≤3 分）：首选对乙酰氨基酚（1g 口服，q6h）或 NSAIDs（如塞来昔布 200mg 口服，bid）。
     • 中重度疼痛（NRS＞3 分）：采用阿片类药物滴定，如羟考酮缓释片 5mg 口服，q12h 起始，根据疼痛缓解情况每 24 小时调整剂量（增幅 25%-50%）。
     • 神经病理性疼痛：加用普瑞巴林（75mg 口服，bid 起始）或度洛西汀（60mg 口服，qd）。
   • 辅助药物：对于内脏痛或骨痛，可联合使用糖皮质激素（如地塞米松 4mg 静脉注射，q6h），疗程不超过 7 天。
2. 介入治疗
   • 椎体强化术：对于溶骨性病变合并椎体压缩骨折，推荐经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），联合射频消融（RFA）可增强止痛效果并灭活肿瘤。
   • 神经阻滞：椎旁神经阻滞或硬膜外腔注射（0.25% 布比卡因 + 地塞米松 4mg）可缓解根性疼痛，单次注射疗效持续 2-4 周。
   • 放射治疗：立体定向放射外科（SRS）单次剂量 18-24Gy 可有效控制局部肿瘤并缓解疼痛，脊髓耐受剂量≤14Gy。
3. 多模式镇痛
   • 联合使用药物、介入治疗及物理疗法（如经皮神经电刺激 TENS），目标将 NRS 评分控制在≤3 分，同时减少阿片类药物用量 30%-50%。

四、姑息治疗

1. 多学科姑息团队
   • 团队需包括肿瘤内科、疼痛科、心理科及姑息治疗专科医师，每周至少 1 次联合查房，制定个性化方案。
   • 目标：通过疼痛控制、心理支持及症状管理，将患者的生活质量评分（EORTC QLQ-C30）提升至基线水平的 70% 以上。
2. 心理社会支持
   • 认知行为疗法（CBT）：每周 2 次，每次 30 分钟，帮助患者调整对疾病的认知，减少焦虑和抑郁。
   • 家庭支持干预：每月 1 次家庭会议，指导家属进行照护技巧培训（如体位转移、药物管理），并提供心理疏导。
   • 灵性关怀：尊重患者宗教信仰，提供牧师或灵性顾问介入，帮助应对死亡焦虑。
3. 终末期管理
   • 症状控制：呼吸困难者采用无创通气（BiPAP）联合吗啡（2.5mg 口服，q4h）；谵妄者使用氟哌啶醇（0.5mg 口服，q6h）。
   • 临终决策：入院时即启动预立医疗照护计划（ACP），明确患者意愿（如是否接受心肺复苏），并签署授权书。
   • 安宁环境：提供单间病房，允许家属 24 小时陪护，播放患者喜爱的音乐或视频，营造舒适氛围。

五、质量控制与随访

1. 术后 30 天并发症监测
   • 重点关注手术部位感染（SSI）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）及神经功能恶化，发生率需控制在 5% 以内。
   • 每周进行实验室检查（血常规、CRP、降钙素原）及影像学评估（CT/MRI）。
2. 长期随访
   • 术后 1、3、6 个月进行临床评估（NRS 评分、KPS）及影像学检查（PET/CT），监测肿瘤复发及脊柱稳定性。
   • 建立患者数据库，记录生存时间、并发症及生活质量指标，参与多中心研究以优化治疗策略。

总结