2024 SOAP/SMFM/ASRA共识声明：阿片类药物使用障碍孕妇的疼痛管

一、全周期管理框架

1. 孕前优化
   • 多学科协作：建立包含产科、麻醉科、成瘾医学、心理科的团队，评估合并症（如抑郁、尼古丁依赖）及药物代谢特点。
   • 药物调整：
     • 美沙酮：孕期半衰期缩短至 8.1 小时，孕晚期需分次给药（每 6-8 小时），日剂量＞120mg 时监测 QT 间期。
     • 丁丙诺啡：代谢加速期需分 3-4 次 / 日给药（日上限 32mg），避免因 μ 受体竞争性拮抗影响镇痛效果。
     • 纳曲酮：口服剂分娩前 72 小时停用，长效注射剂患者需依赖区域阻滞或非阿片镇痛。
2. 分娩期镇痛
   • 首选方案：早期硬膜外镇痛（0.0625% 布比卡因 + 2μg/mL 芬太尼），丁丙诺啡治疗者无需刻意省略阿片组分。镇痛不足时可将芬太尼增至 3μg/mL 或追加 100μg 弹丸注射，辅用可乐定（1-2μg/mL）减少阿片需求。
   • 备选方案：非神经阻滞候选者可慎用氧化亚氮（N₂O），需加强呼吸监测；静脉 PCA（舒芬太尼优先）仅作备选，需上调剂量上限并持续脉氧监测。
   • 特殊处理：高雄风险者复杂裂伤后硬膜外予吗啡≤3mg，禁用混合激动 - 拮抗剂（如纳布啡）以防戒断反应。
3. 产后管理
   • 镇痛方案：
     • 剖宫产后硬膜外镇痛可持续 48 小时，联合定时 NSAIDs（酮咯酸静注 24-48h）与对乙酰氨基酚。
     • 阴道分娩推荐冰敷 / 热疗，高阶梯阿片限 3 日短程处方。
   • 药物维持：美沙酮维持原量，丁丙诺啡分次给药优化镇痛（≤32mg / 日）。戒断症状需维持药物辅助治疗（MOUD）基础量，非法阿片暴露者滴定短效阿片。
   • 呼吸管理：丁丙诺啡过量导致的呼吸抑制需纳洛酮 2mg 弹丸 + 0.25-6.25mg/h 输注；区域阻滞相关瘙痒禁用纳洛酮，改用 5-HT3 拮抗剂。

二、药物选择与风险控制

1. MOUD 药物优化
   • 丁丙诺啡优势：与美沙酮相比，丁丙诺啡可显著降低新生儿戒断综合征风险（校正风险比 0.73），并减少早产（校正风险比 0.58）、低出生体重（校正风险比 0.56）等不良结局。
   • 剂量调整：孕期美沙酮代谢加快，需根据血药浓度调整分次剂量；丁丙诺啡需避免单次大剂量给药以防镇痛不足或戒断。
2. 非阿片类药物应用
   • NSAIDs 与对乙酰氨基酚：贯穿围产期使用，剖宫产术后联合静脉酮咯酸可减少阿片需求。
   • 辅助药物：术中静脉注射利多卡因（1.5mg/kg 负荷量 + 2mg/kg/h 维持）可作为多模式镇痛的补充，尤其适用于无法实施区域阻滞者。

三、区域麻醉技术规范

1. 硬膜外镇痛
   • 药物配伍：推荐低浓度局麻药（如 0.0625% 布比卡因）联合小剂量芬太尼，避免因高浓度局麻药导致运动阻滞。
   • 操作要点：超声引导下定位可降低穿刺失败率，需警惕硬膜外血肿风险（尤其合并凝血功能异常者）。
2. 其他阻滞技术
   • 腹横肌平面阻滞（TAP）：适用于剖宫产术后镇痛，可减少阿片用量 30%-50%。
   • 外周神经阻滞：股神经阻滞可用于下肢手术，需结合超声与神经刺激仪提高精准度。

四、并发症预防与处理

1. 呼吸抑制管理
   • 丁丙诺啡过量：因丁丙诺啡与阿片受体结合力强，需纳洛酮持续输注（0.25-6.25mg/h）直至症状缓解。
   • 区域阻滞相关瘙痒：首选 5-HT3 拮抗剂（如昂丹司琼），避免使用纳洛酮引发戒断反应。
2. 新生儿戒断综合征（NAS）
   • 预防策略：孕期丁丙诺啡治疗可使 NAS 发生率从 69.2% 降至 52.0%，且症状更轻。
   • 治疗方案：轻度 NAS 采用襁褓包裹、非营养性吸吮等非药物措施；中重度需吗啡或丁丙诺啡滴定，目标为减少激惹评分（Finnegan 评分）。

五、多学科协作与社会支持

1. 团队构成
   • 核心成员包括产科医生、麻醉科医生、成瘾医学专家、社工及心理咨询师，需定期召开病例讨论会。
   • 法律风险防控：书面记录疼痛管理方案并共享至社区医疗团队，避免因沟通不畅引发纠纷。
2. 患者教育
   • 产前教育：告知 OUD 对母婴的风险、镇痛方案选择及药物调整流程，减轻患者焦虑。
   • 产后随访：通过远程医疗监测疼痛控制、药物依从性及新生儿状况，确保无缝衔接社区康复。

六、特殊场景处理

1. 急性疼痛发作
   • 非法阿片暴露：需快速滴定短效阿片（如氢吗啡酮 0.2-0.4mg 静脉注射），同时维持 MOUD 基础剂量。
   • 禁忌区域阻滞：可选用静脉 PCA（舒芬太尼 0.5-1μg/kg/h），并联合氯胺酮（0.1-0.2mg/kg/h）增强镇痛。
2. 早产儿管理
   • 镇痛调整：早产儿对阿片类药物更敏感，初始剂量需减少 50%，并密切监测呼吸频率与血氧饱和度。
   • 区域阻滞：超声引导下骶管阻滞可用于早产儿术后镇痛，局麻药剂量按 0.5-0.75mg/kg 计算。

七、证据支持与争议

1. 推荐强度
   • 强推荐：OUD 孕妇优先选择丁丙诺啡作为 MOUD 药物，硬膜外镇痛作为分娩期首选（证据等级 III 级）。
   • 条件推荐：氧化亚氮可作为非神经阻滞候选者的备选方案，但需权衡呼吸抑制风险（证据等级 IV 级）。
2. 争议点
   • 区域麻醉与药物相互作用：丁丙诺啡是否影响局麻药效能仍需进一步研究，但现有数据支持其与硬膜外镇痛联用。
   • 长期神经发育影响：宫内阿片暴露对儿童远期认知功能的影响尚无定论，需加强队列研究。

八、基层推广与培训

1. 技术可及性
   • 地市级医院需配备超声设备与神经刺激仪，建议与上级医院建立远程会诊机制。
   • 培训内容：包括 OUD 孕妇的药物代谢特点、区域麻醉操作技巧及呼吸抑制应急预案。
2. 质量控制
   • 建立 OUD 孕妇疼痛管理数据库，记录镇痛效果、并发症及母婴结局，参与多中心研究。
   • 定期开展模拟演练（如硬膜外血肿处理流程），提高团队应急能力。

九、总结

1. 药物优化：优先选择丁丙诺啡，个体化调整美沙酮剂量；
2. 技术创新：以硬膜外镇痛为基础，结合多模式非阿片干预；
3. 多学科协作：从孕前至产后全程覆盖，关注母婴双重结局。
   未来需进一步研究长期神经发育影响及基层医疗可及性，推动指南落地实施。