2024 ASIPP综合询证指南：植入式外周神经刺激（PNS）治疗慢性疼

一、指南概述与证据等级

1. 证据强度
   • 诊断准确性：PNS 对特定神经病理性疼痛的诊断方法准确性证据为IV 级（中等确定性）。
   • 治疗有效性：对于慢性疼痛管理，PNS 的证据等级为III 级（中等确定性），尤其在临时 PNS 试验（≥60 天）或选择性腰内侧支刺激后植入的病例中。
   • 适应证扩展：现有证据支持将 PNS 适应证从 CMS（美国医疗保险与医疗补助服务中心）原有范围扩展至颅面痛、幻肢痛、腰背痛（包括伤害性或神经病理性），证据等级为III 级（中等确定性）。
2. 核心原则
   • 设备与技术要求：需充分了解不同 PNS 植入系统的特性及技术要求，推荐由经验丰富的医师操作（II 级，强推荐）。
   • 患者教育：患者教育是 PNS 成功的关键，需贯穿治疗全程（II 级，强推荐）。

二、适应证与禁忌证

1. 主要适应证
   • 神经病理性疼痛：带状疱疹后神经痛、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、术后神经痛等。
   • 伤害性疼痛：腰椎退行性病变、椎体压缩骨折等导致的腰背痛。
   • 癌痛与特殊场景：作为多发性骨髓瘤相关背痛的过渡治疗，或化疗引起的周围神经病变辅助方案（证据等级较低但临床有效）。
   • 难治性疼痛：药物、物理治疗或传统介入手段效果不佳者。
2. 禁忌证
   • 全身或局部感染、凝血功能障碍、未控制的严重基础疾病（如心力衰竭、肝肾功能衰竭）。
   • 电极植入部位存在解剖变异（如椎动脉穿行关节间隙）或既往手术瘢痕粘连。

三、技术操作要点

1. 术前评估
   • 影像学定位：首选超声或 X 线透视引导，结合 CTA 评估血管走行，规避椎动脉损伤风险。
   • 诊断性阻滞：通过局部麻醉药试验性阻滞目标神经，预测 PNS 疗效。
2. 植入流程
   • 电极放置：
     • 平面内穿刺：适用于浅表神经（如枕大神经），全程可见针道以提高精准性。
     • 影像融合技术：复杂病例（如颅底神经）可联合 MRI/CT 三维重建规划路径。
   • 测试期管理：
     • 植入临时电极后进行 2-7 天测试，评估疼痛缓解率（目标≥50%）及功能改善（如睡眠、活动能力）。
     • 测试成功后植入永久系统，包括脉冲发生器（IPG）和延伸导线。
3. 参数设置
   • 基础参数：频率 20-100Hz，脉冲宽度 200-300μs，电压 1-5V，根据患者感知调整至 “覆盖疼痛区域且无不适”。
   • 新型模式：可尝试 burst 模式（高频脉冲簇）或个性化编程，提升镇痛效果。

四、并发症管理

1. 术中风险
   • 出血：
     • 抗凝 / 抗血小板药物管理：低风险手术（如四肢浅表神经）可不停药；高风险手术（如胸颈椎）需根据 ASIPP 指南调整药物。
     • 血肿预防：术后使用压力敷料，超声引导下避开血管密集区。
   • 神经损伤：清醒状态下植入可通过患者反馈减少风险；全麻时需联合神经电生理监测（如肌电图）。
2. 术后并发症
   • 感染：
     • 术前筛查 MRSA/ MSSA，预防性使用抗生素（如头孢唑林）。
     • 浅表感染可口服抗生素，深部感染需清创并移除设备。
   • 硬件问题：
     • 电极移位：发生率约 5%-10%，需通过术后 X 线确认位置，必要时调整。
     • 导线断裂：选择抗拉伸材料，避免过度活动植入部位。
3. 特殊风险
   • 硬膜外血肿：罕见但严重，高危患者（如椎管狭窄、高龄）需术前 MRI 评估，术后密切监测神经功能。
   • 刺激耐受：长期使用可能出现，可通过调整参数或联合药物（如加巴喷丁）缓解。

五、特殊人群与场景

1. 癌痛管理
   • 过渡治疗：多发性骨髓瘤患者因疼痛无法耐受放疗时，PNS 可作为桥梁疗法，帮助完成放疗疗程（证据等级 III 级）。
   • 参数调整：癌痛常需较高电压（3-5V）和宽脉冲宽度（300μs），以覆盖剧烈疼痛。
2. 化疗相关神经病变
   • 初步证据：PNS 可缓解化疗引起的周围神经痛，但证据等级为极低（GRADE 标准），需进一步研究。
   • 技术要点：优先选择经皮植入，避免切开手术增加感染风险。
3. 老年患者
   • 优势：微创特性适合合并多种基础疾病的高龄患者，如 83 岁带状疱疹后神经痛患者术后疼痛评分下降 75%。
   • 注意事项：减少镇静药物使用，术后加强跌倒预防。

六、争议与未来方向

1. 证据局限性
   • 现有研究多为回顾性或小样本，缺乏长期随访数据（如 5 年以上疗效）。
   • 不同 PNS 系统（如传统单极 vs. 方向性电极）的疗效差异尚未明确。
2. 研究热点
   • 精准定位技术：结合人工智能影像识别优化电极放置。
   • 联合治疗：PNS 与脊髓电刺激（SCS）或药物泵联用，提升复杂病例疗效。
3. 医保与政策
   • 不同地区医保覆盖范围差异显著（如 Noridian LCD 较 Novitas/FCSO 更宽泛），需推动适应证标准化。

七、临床实践建议

1. 多学科协作：
   • 联合影像科、麻醉科制定个体化方案，尤其对解剖复杂患者（如颅底神经痛）。
   • 术后康复团队介入，指导患者逐步恢复活动，避免电极移位。
2. 患者教育：
   • 术前说明 PNS 的可逆性（必要时可移除）及潜在并发症，降低心理负担。
   • 术后提供远程随访平台，实时调整参数并监测不良反应。
3. 质量控制：
   • 建立 PNS 植入数据库，记录患者基线、术中参数及长期预后，参与多中心研究。
   • 定期开展技术培训，包括超声引导、并发症处理等核心技能。

八、总结