2025 ESICM共识建议：高龄重症监护患者的管理

一、收治决策：功能导向与多维度评估

1. 摒弃年龄歧视原则
   • 实际年龄不应单独作为入住 ICU 的标准，需综合评估以下维度：
     • 功能状态：通过日常生活能力量表（ADL）或临床虚弱评分（CFS）量化评估。
     • 衰弱程度：采用 FRAIL 量表或步速测试识别生物学年龄。
     • 治疗意愿：优先参考患者预先指示（如生前遗嘱），若患者无法表达，需与家属共同决策。
   • 限时治疗试验：对预后不确定的患者，可设定治疗窗口期（如 48-72 小时），动态评估器官功能恢复潜力。
2. 术前优化策略
   • 择期手术患者需在术前完成老年综合评估（CGA），包括认知、营养、跌倒风险及多重用药管理。
   • 高危患者（如 ASA 分级≥Ⅲ 级）建议转入术前康复单元，通过运动训练、营养支持改善储备功能。

二、ICU 内管理：个体化干预与并发症防控

1. 谵妄管理：非药物干预为核心
   • 多模式预防措施：
     • 环境优化：减少噪音（≤45 分贝）、提供时钟 / 日历、集中护理操作以保障睡眠周期。
     • 感官支持：佩戴眼镜 / 助听器，避免因视力 / 听力障碍导致的定向力紊乱。
     • 早期活动：每日 2 次渐进式活动（如坐立、床边站立），结合物理治疗师指导。
   • 药物治疗谨慎使用：
     • 躁动型谵妄首选右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），避免苯二氮䓬类药物。
     • 幻觉或激越症状可短期使用氟哌啶醇（0.5-2mg / 次），需监测 QT 间期。
2. 镇静与通气：精准调控与呼吸保护
   • 浅镇静目标：Richmond 躁动 - 镇静量表（RASS）维持 - 2 至 0 分，每日实施自主觉醒试验（SAT）。
   • 通气策略：
     • 呼吸衰竭患者优先选择无创通气（NIV）或高流量氧疗（HFNC），避免气管插管。
     • 机械通气时采用肺保护性策略（潮气量 4-6ml/kg，PEEP≥5cmH₂O），警惕气压伤风险。
3. 营养支持：动态调整与代谢监测
   • 蛋白质目标：根据代谢状态设定 0.9-1.6g/kg/ 天，急性肾损伤（AKI）患者避免早期高蛋白摄入。
   • 监测指标：
     • 生物电阻抗分析（BIA）评估瘦体重（LBM），指导热量分配。
     • 每周检测前白蛋白、C 反应蛋白（CRP），评估营养 - 炎症平衡。
4. 药物管理：精准剂量与风险规避
   • 药代动力学调整：
     • 肝肾清除率下降患者，抗生素（如万古霉素）剂量需减少 30%-50%，并监测血药浓度。
     • 抗凝治疗优先选择直接口服抗凝药（DOACs），避免维生素 K 拮抗剂（VKA）的复杂监测。
   • 药物重整：由临床药师主导，停用不必要药物（如抗胆碱能药），优化多重用药方案。

三、血流动力学与容量管理：保守策略与精准监测

1. 容量评估工具
   • 床旁超声：下腔静脉（IVC）直径变异度 > 12% 提示容量反应性，联合肺部 B 线评估肺水肿风险European Society of Intensive Care Medicine。
   • 被动抬腿试验（PLR）：心输出量（CO）增加 > 10% 时启动补液，目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。
2. 液体复苏原则
   • 保守策略：初始补液量限制在 10-20ml/kg，脓毒症患者避免超过 30ml/kg。
   • 胶体使用谨慎：白蛋白仅用于低蛋白血症（<25g/L）或毛细血管渗漏综合征，避免羟乙基淀粉类药物。
3. 血管活性药物选择
   • 去甲肾上腺素作为一线药物，目标 MAP 个体化设定（如合并高血压患者≥75mmHg）European Society of Intensive Care Medicine。
   • 心源性休克患者优先使用左西孟旦，避免大剂量多巴胺增加心律失常风险European Society of Intensive Care Medicine。

四、伦理决策与姑息治疗：以患者为中心的整合

1. 限制生命支持的决策框架
   • 多学科共识：由 ICU 团队、老年科、伦理委员会共同评估治疗无效性，记录讨论过程及家属意见。
   • 沟通工具：使用 SPIKES 六步法（Setting、Perception、Invitation、Knowledge、Empathy、Strategy）进行坏消息告知。
2. 姑息治疗早期介入
   • 症状控制：
     • 呼吸困难：吗啡滴定至呼吸频率≤25 次 / 分，联合氧疗及风扇辅助缓解空气饥饿感。
     • 躁动 / 疼痛：右美托咪定联合非甾体抗炎药（如塞来昔布），避免阿片类药物过度镇静。
   • 家庭支持：提供 24 小时探视权限，安排心理疏导及哀伤辅导。

五、转出与康复：连续性照护与功能重建

1. 过渡病房模式
   • 转出 ICU 后优先入住老年急性护理单元（ACE Unit），整合康复治疗、营养支持及多重用药管理。
   • 功能评估工具：使用 FIM 量表动态监测日常生活能力恢复情况，设定康复目标。
2. 社区衔接策略
   • 多机构协作：通过远程医疗平台共享患者数据，社区全科医生、康复治疗师及家庭护理员定期随访。
   • 长期照护规划：根据患者意愿选择居家护理或养老机构，提供辅助设备（如助行器、智能监测仪）。

六、质量控制与资源适配

1. 核心监测指标
   • 过程指标：ICU 内谵妄发生率（目标 < 20%）、早期活动完成率（目标≥80%）。
   • 结局指标：90 天死亡率、出院后 30 天再入院率及功能独立性（如 ADL 评分变化）。
2. 医护培训体系
   • 重症医学科医生需完成老年医学模块培训，掌握衰弱评估、姑息治疗沟通技巧。
   • 护士通过模拟教学（如标准化患者）提升老年患者照护能力，包括跌倒预防、皮肤管理。

七、关键推荐总结