2025 SCCM临床实践指南：ICU内成人患者的疼痛、焦虑、躁动/镇静

一、疼痛管理：精准评估与非阿片类优先

1. 评估工具
   • 推荐使用重症监护疼痛观察工具（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）评估无法沟通患者的疼痛，清醒患者可采用数字评价量表（NRS）或视觉模拟量表（VAS）。
   • 每日至少评估 2 次，机械通气患者需结合面部表情、肢体动作等行为指标。
2. 药物策略
   • 非阿片类优先：对乙酰氨基酚（≤3g / 天）或选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布）作为基础镇痛药物，尤其适用于轻中度疼痛或肾功能不全患者。
   • 阿片类药物谨慎使用：仅在非药物干预无效时短期使用，推荐氢吗啡酮或芬太尼，避免长期使用哌替啶（增加谵妄风险）。
   • 区域阻滞技术：对符合条件的患者（如肋骨骨折、腹部手术），可联合超声引导下神经阻滞（如竖脊肌平面阻滞）以减少全身药物用量。
3. 特殊人群管理
   • 老年患者或肝肾功能不全者需调整药物剂量，如右美托咪定起始剂量降至 0.2μg/kg/h，并监测心动过缓风险。

二、焦虑管理：非药物干预为核心

1. 评估工具
   • 使用状态 - 特质焦虑问卷（STAI）或汉密尔顿焦虑量表（HAMA）量化评估，结合行为观察（如躁动、回避眼神交流）。
   • 每日筛查，识别与疼痛、药物戒断或 ICU 环境相关的焦虑亚型。
2. 非药物干预
   • 环境优化：减少噪音（≤45 分贝）、提供自然光照、允许家属陪伴（如每日 2 小时探视），避免约束带来的心理应激。
   • 认知行为疗法（CBT）：通过放松训练、正念冥想或虚拟现实（VR）分散注意力，尤其适用于机械通气患者。
   • 早期活动：每日 1-2 次渐进式活动（如坐立、床边站立）可降低焦虑水平，改善脑血流。
3. 药物干预
   • 仅在非药物措施无效时使用右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），避免苯二氮䓬类药物（增加谵妄风险）。
   • 对合并抑郁的患者，可短期使用舍曲林（25-50mg / 天），需监测 5 - 羟色胺综合征风险。

三、躁动 / 镇静：目标导向与个体化调整

1. 镇静目标
   • 推荐浅镇静策略，目标 **Richmond 躁动 - 镇静量表（RASS）** 评分 - 2 至 0 分，机械通气患者可放宽至 - 3 分。
   • 每日实施自主觉醒试验（SAT），结合 ** 自主呼吸试验（SBT）** 评估脱机 readiness。
2. 药物选择
   • 右美托咪定为首选药物，兼具镇静与镇痛作用，且不影响呼吸驱动，尤其适用于需保留自主呼吸的患者。
   • 丙泊酚仅用于短期（<72 小时）或需快速调整镇静深度的情况，长期使用需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS）。
   • 避免苯二氮䓬类：咪达唑仑或劳拉西泮增加谵妄和 ICU 获得性衰弱风险，仅在癫痫持续状态或酒精戒断时使用。
3. 监测与调整
   • 每 2 小时评估 RASS 或镇静 - 躁动评分（SAS），根据目标调整药物剂量。
   • 对血流动力学不稳定患者，可联合 ** 脑电双频指数（BIS）** 监测，避免过度镇静。

四、谵妄管理：ABCDEFGHI 集束化策略

1. 评估与筛查
   • 每日使用ICU 谵妄评估法（CAM-ICU）或意识模糊评估量表（ICDSC）筛查，识别活动抑制型谵妄（易被忽视）。
   • 高危因素包括高龄（>65 岁）、痴呆、电解质紊乱、使用抗胆碱能药物等。
2. 预防策略
   • ABCDEFGHI 集束化干预：
     • A（Assessment）：每日筛查谵妄；
     • B（Bedside clock/calendar）：提供时间定向工具；
     • C（Cognitive stimulation）：简单认知训练（如数字识别）；
     • D（Delirium protocols）：停用致谵妄药物；
     • E（Early mobility）：每日 2 次床旁活动；
     • F（Family engagement）：家属参与照护；
     • G（Glasgow coma scale）：动态评估意识水平；
     • H（Hearing/vision aids）：佩戴眼镜 / 助听器；
     • I（ICU design）：优化环境减少噪音。
3. 治疗原则
   • 非药物干预优先：纠正可逆因素（如缺氧、低血糖），避免约束或夜间灯光干扰睡眠。
   • 药物治疗谨慎：仅在严重躁动或幻觉时使用氟哌啶醇（0.5-2mg / 次），需监测 QT 间期延长风险；右美托咪定可作为替代选择，减少谵妄持续时间。

五、失动管理：早期活动与多学科协作

1. 评估工具
   • 使用 ** 医学研究委员会量表（MRC）** 评估肌肉力量，分级制定活动计划：
     • 0-2 级：被动关节活动（PROM）；
     • 3-4 级：主动辅助活动（AAROM）；
     • 5 级：主动活动（AROM）及功能性训练。
2. 康复方案
   • 每日活动目标：至少 2 次，每次 15-30 分钟，包括：
     • 床上活动：翻身、坐起、下肢蹬踏；
     • 床下活动：床边站立、步行训练（使用助行器）；
     • 呼吸训练：激励式肺量计练习以预防肺不张。
   • 多学科协作：物理治疗师、营养师、心理医生共同制定方案，关注营养支持（蛋白质摄入量≥1.5g/kg/ 天）与心理疏导。
3. 特殊人群
   • 机械通气患者可采用电动床站立训练或床边自行车，结合 ** 神经肌肉电刺激（NMES）** 预防肌肉萎缩。
   • 血流动力学不稳定者需在血管活性药物减量后逐步增加活动强度。

六、睡眠中断管理：环境调整与药物辅助

1. 评估工具
   • 使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）或睡眠日记评估，识别睡眠碎片化（夜间觉醒≥3 次）或昼夜节律紊乱。
2. 非药物干预
   • 环境优化：夜间调暗灯光（<5 勒克斯）、使用隔音材料、集中护理操作（如每 4 小时一次）。
   • 行为调整：白天增加光照（靠窗床位）、限制日间小睡（≤1 小时）、提供耳塞 / 眼罩。
3. 药物干预
   • 褪黑素：睡前 2 小时口服 4mg，可改善睡眠效率并降低谵妄风险，避免与抗抑郁药联用（增加 5 - 羟色胺综合征风险）。
   • 右美托咪定：在镇静同时可延长慢波睡眠，尤其适用于需持续机械通气患者。

七、实施路径与资源获取

1. 标准化流程
   • 建立ICU 综合管理路径（CMP），包括：
     • 入院 24 小时内完成基线评估；
     • 每日晨间查房制定个性化目标；
     • 每周多学科会议调整方案。
2. 质量监测指标
   • 核心指标包括：
     • 谵妄发生率（目标 < 20%）；
     • 机械通气时间（目标缩短 30%）；
     • 早期活动完成率（目标≥80%）。
3. 资源获取
   • 指南全文发表于《Critical Care Medicine》2025 年第 49 卷第 2 期，可通过 SCCM 官网或 PubMed 检索获取。
   • 配套工具包（如评估量表、活动记录单）可在ICU Liberation Bundle平台下载。

八、关键推荐总结