一、引言
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术切除是可切除食管癌的主要治疗手段。随着微创技术的发展，充气式纵隔镜食管癌切除术（inflatable video - assisted mediastinoscopic esophagectomy，IVMTE）作为一种新型微创手术方式逐渐兴起。该术式不经胸腔入路，避免了胸壁切口和对肺脏的挤压，对心肺功能影响小，且能减轻术后疼痛，利于患者康复。然而，目前开展 IVMTE 的单位在手术方法及淋巴结清扫等方面存在差异，影响了该手术的规范化及进一步推广。为此，安徽省医学会胸外科专业委员会和安徽省临床肿瘤学会胸部肿瘤外科专业委员会组织多学科专家，基于临床研究证据，参考国际指南和共识，经系统的文献研究和专家讨论，运用 the grading of recommenditions assessment，development and evaluation（GRADE）系统方法学，制定本共识，旨在为临床医生开展 IVMTE 提供参考，提升我国 IVMTE 的规范化水平。
二、术前检查与评估
2.1 胃镜 + 活检病理
胃镜 + 活检病理是诊断食管癌的金标准。近年来，内镜技术不断发展，在普通白光内镜基础上，出现了色素内镜、电子增强技术、放大内镜、超细经鼻内镜、共聚焦激光显微内镜和超声内镜等，显著提高了食管癌的检出率和诊断率。胃镜可用于探查无症状的早期食管癌，准确评估病灶位置、大小，并通过活检进行病理诊断。对于局限于黏膜层的早期食管癌，还可行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等手术切除。
推荐意见 1：对于拟行 IVMTE 的食管癌患者，推荐常规行胃镜 + 活检病理检查（1b）。
2.2 颈部 + 胸部 + 上腹部增强 CT
胸部增强 CT 是评估食管癌术前分期最有效的影像学方法，能评估肿瘤位置、与周边组织关系、外侵程度及淋巴结情况，同时可判断肺部有无转移病灶以及患者术前肺气肿、肺大疱情况。虽然早期食管癌 CT 影像学特征不明显，但对中晚期食管癌具有分辨率高、耗时短等优势，是临床分期的主要依据。颈部增强 CT 对上段食管病灶和右喉返神经处淋巴结的评估较颈部彩色超声（彩超）更准确，在评估上腹部淋巴结情况时，增强 CT 明显优于腹腔彩超。
推荐意见 2：对于拟行 IVMTE 的食管癌患者，推荐常规行颈部 + 胸部 + 上腹部增强 CT 扫描（2a）。
2.3 磁共振成像检查
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查对人体软组织分辨率高且无电离辐射，在食管癌术前精准 TNM 分期方面具有明显优势。MRI 可清晰显示和区分正常食管壁的 8 层组织结构，有助于食管癌的精准分期。但受呼吸运动、吞咽动作、食管自身平滑肌运动等产生的运动伪影影响，其在食管癌临床应用较少。在 T 分期方面，MRI 图像上 T1～2 期食管肿瘤组织周边呈完整环状中低信号影，T3 期食管肿瘤组织周边环状中低信号中断甚至消失，T4 期食管肿瘤周边组织结构受侵，脂肪间隙模糊或消失。在 M 分期方面，MRI 较正电子发射断层 - X 线计算机断层扫描（PET-CT）具有无创、无辐射、价格低等优势，特别是 MRI 的全身背景抑制弥散加权成像（diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression，DWIBS）序列结合常规序列 MRI 扫描，对转移瘤的检出率较高，且 DWIBS 在识别脑和骨转移病灶方面敏感度超过 PET-CT。目前，因费用、医院检查序列不全、临床医生认知不足等原因，食管 MRI 术前评估在国内尚未普及，但随着 MRI 新设备、新技术、新造影剂的应用及高场强 MRI 的普及，其在食管癌诊疗中将发挥重要作用。
推荐意见 3：对于碘对比剂禁忌的食管癌患者或者增强 CT 难以明确诊断时，建议进一步行 MRI 检查（2b）。
2.4 颈部 + 腹部彩超
颈部淋巴结是食管癌常见的淋巴转移部位，术前准确评估颈部淋巴结情况对食管癌患者分期至关重要。研究表明，颈部彩超诊断食管癌颈部淋巴结的准确性、特异度和灵敏度分别为 89.72%、93.9% 和 76%，在食管癌三野淋巴结清扫中具有较好的评估效率。腹部彩超在食管癌术前淋巴结转移评估中，对肝脏病灶的发现特异性较好，但对胃小弯及腹膜后淋巴结的敏感性和特异性不如腹部增强 CT。
推荐意见 4：对于拟行 IVMTE 的食管癌患者，推荐常规行颈部淋巴结彩超（2a）和腹部彩超（2b）。
2.5 上消化道造影
上消化道造影检查可直观显示食管病变部位、形态、范围及食管蠕动情况，对于评估食管肿瘤的长度、外侵情况及食管梗阻程度有重要价值。同时，该检查还可观察食管与周围器官的关系，为手术方案的制定提供参考。对于一些食管黏膜病变不明显，但存在吞咽困难等症状的患者，上消化道造影有助于发现病变。此外，在评估食管癌术后吻合口情况，如有无吻合口瘘、狭窄等方面，上消化道造影也具有重要意义。
推荐意见 5：对于拟行 IVMTE 的食管癌患者，推荐常规行上消化道造影检查（2a）。
2.6 全身骨显像
食管癌骨转移并不少见，骨转移可导致患者疼痛、病理性骨折等，严重影响生活质量。全身骨显像能够早期发现骨转移病灶，灵敏度较高。对于食管癌患者，尤其是中晚期患者，进行全身骨显像有助于判断是否存在骨转移，从而指导临床分期及后续治疗方案的选择。若全身骨显像发现可疑骨转移灶，可进一步行 MRI 等检查明确诊断。
推荐意见 6：对于拟行 IVMTE 的食管癌患者，建议常规行全身骨显像检查（2b）。
2.7 心肺功能评估
IVMTE 虽对心肺功能影响相对较小，但仍需对患者心肺功能进行全面评估。肺功能检查可测定患者的通气功能、换气功能等，如用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC 等指标，评估患者能否耐受手术及术后呼吸功能恢复情况。对于存在心肺基础疾病的患者，还需进一步完善心脏超声、动态心电图等检查，评估心脏结构和功能。心肺功能评估对于预测手术风险、制定围手术期管理策略具有重要意义。
推荐意见 7：对于拟行 IVMTE 的食管癌患者，推荐常规行心肺功能评估，包括肺功能检查、心脏超声及动态心电图等（2a）。
2.8 营养状况评估
食管癌患者常因吞咽困难、肿瘤消耗等因素存在不同程度的营养不良，而营养不良会影响患者手术耐受性及术后恢复。常用的营养状况评估方法包括主观全面评定法（SGA）、微型营养评定法（MNA）等，还可结合血清蛋白、血红蛋白等实验室指标进行综合评估。对于存在营养不良的患者，应在术前给予营养支持，可通过肠内营养或肠外营养途径，改善患者营养状况，提高手术成功率及术后康复效果。
推荐意见 8：对于拟行 IVMTE 的食管癌患者，推荐常规进行营养状况评估，并根据评估结果给予适当的营养支持（2a）。
三、IVMTE 的适应证和禁忌证
3.1 适应证
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早期食管癌：对于临床分期为 Ⅰ 期的早期食管癌患者，IVMTE 可作为一种有效的治疗选择。该术式能够实现肿瘤的根治性切除，同时减少手术创伤，促进患者术后快速康复。
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心肺功能差的患者：对于合并心肺功能障碍，无法耐受传统开胸手术或胸腔镜手术的食管癌患者，IVMTE 具有明显优势。因其避免了经胸腔入路，对心肺功能影响小，可使这部分患者获得手术治疗机会。
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胸膜广泛致密粘连患者：既往有胸膜炎、胸腔手术史等导致胸膜广泛致密粘连的患者，传统胸腔镜手术操作难度大，甚至无法进行。IVMTE 不经胸腔，可避开胸膜粘连区域，顺利完成食管切除和淋巴结清扫。
推荐意见 9：IVMTE 适用于早期食管癌（Ⅰ 期）、心肺功能差无法耐受传统经胸手术以及胸膜广泛致密粘连的食管癌患者（2a）。
3.2 禁忌证
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肿瘤外侵严重：若食管癌肿瘤侵犯气管、支气管、主动脉等重要脏器，或与周围组织广泛浸润粘连，IVMTE 难以实现肿瘤的完整切除，不建议采用该术式。
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广泛淋巴结转移：当患者存在广泛的颈部、纵隔及腹部淋巴结转移时，IVMTE 可能无法彻底清扫所有转移淋巴结，影响手术疗效，应考虑其他治疗方式。
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严重凝血功能障碍：存在严重凝血功能障碍的患者，手术中出血风险高，且难以控制，不适合行 IVMTE。需在纠正凝血功能后，再评估手术可行性。
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无法耐受全身麻醉：全身麻醉是 IVMTE 的必要条件，对于因严重心肺疾病、肝肾功能衰竭等原因无法耐受全身麻醉的患者，不能进行该手术。
推荐意见 10：IVMTE 禁忌证包括肿瘤外侵严重、广泛淋巴结转移、严重凝血功能障碍以及无法耐受全身麻醉的食管癌患者（2a）。
四、手术方式
4.1 麻醉方式
全身麻醉联合气管插管是 IVMTE 的主要麻醉方式，可保证气道通畅，维持有效的气体交换，同时便于术中管理呼吸和循环功能。在麻醉过程中，应根据患者的年龄、体重、心肺功能等情况，合理选择麻醉药物和剂量，密切监测生命体征，确保麻醉安全。对于一些心肺功能较差的患者，可采用喉罩通气等方式，减少气管插管对气道的刺激，降低肺部并发症的发生风险。
推荐意见 11：IVMTE 推荐采用全身麻醉联合气管插管，可根据患者情况选择合适的通气方式（2a）。
4.2 手术体位
患者通常取仰卧位，头稍后仰，肩部垫高，使颈部伸展，利于纵隔镜操作。双下肢分开，便于腹腔镜操作。术中可根据手术需要调整手术床的角度，如头高脚低位或头低脚高位，以获得更好的手术视野和操作空间。在摆放体位时，应注意保护患者的皮肤和神经，避免压疮和神经损伤的发生。
推荐意见 12：IVMTE 手术体位为仰卧位，根据手术需要调整手术床角度，注意保护患者皮肤和神经（2b）。
4.3 纵隔镜操作
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切口选择：一般在颈部胸骨上切迹上方 1.5 - 2.0 cm 处做一横行切口，长约 3 - 4 cm。该切口位置便于进入纵隔，且术后瘢痕相对隐蔽。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，钝性分离颈前肌群，暴露气管前间隙。
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纵隔镜置入：将充气式纵隔镜经切口置入气管前间隙，向纵隔内注入二氧化碳气体，建立纵隔操作空间，压力一般维持在 6 - 8 mmHg。在纵隔镜直视下，逐步分离纵隔内的疏松结缔组织，显露食管、气管、主动脉弓等重要结构。操作过程中应注意避免损伤周围血管、神经和气管。
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食管游离：从气管分叉水平开始，沿食管外膜逐步游离食管，向上至胸廓入口，向下至膈肌裂孔。使用超声刀、电刀等器械切断食管周围的血管和纤维组织，注意保护迷走神经、喉返神经等重要神经结构。对于食管肿瘤部位，应保证足够的切除范围，切缘距离肿瘤至少 2 cm 以上。
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淋巴结清扫：按照食管癌淋巴结清扫规范，清扫纵隔内的淋巴结，包括气管旁、气管支气管旁、隆突下、食管旁等区域的淋巴结。在清扫过程中，应注意保护淋巴结周围的血管和神经，避免损伤导致出血或神经功能障碍。对于较大的淋巴结，可使用圈套器或超声刀完整切除，较小的淋巴结可直接电凝切除。
推荐意见 13：纵隔镜操作采用颈部胸骨上切迹上方横行切口，建立二氧化碳纵隔操作空间，游离食管并清扫纵隔淋巴结，注意保护重要结构（2a）。
4.4 腹腔镜操作
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穿刺孔布局：在脐上缘做一 10 mm 的观察孔，置入腹腔镜。在左锁骨中线肋缘下 2 - 3 cm 处、左腋前线肋缘下 2 - 3 cm 处、右锁骨中线肋缘下 2 - 3 cm 处分别做 5 mm 或 10 mm 的操作孔。穿刺孔布局应根据患者体型和手术操作需要进行适当调整，以保证手术器械操作的灵活性和视野的充分暴露。
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胃游离与管状胃制作：在腹腔镜下，游离胃大弯、胃小弯及胃底，切断胃短血管、胃左血管等，保留胃右血管作为管状胃的血供。将胃经食管裂孔上提至颈部，在距离幽门约 4 - 5 cm 处开始，使用切割闭合器制作管状胃，一般宽度为 3 - 4 cm。制作过程中应注意保证管状胃的血供良好，避免扭转和狭窄。
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淋巴结清扫：清扫腹腔内的淋巴结，包括贲门旁、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔干周围等区域的淋巴结。与纵隔镜下淋巴结清扫一样，要注意保护血管和神经，确保淋巴结清扫的彻底性。
推荐意见 14：腹腔镜操作采用合理的穿刺孔布局，游离胃并制作管状胃，同时清扫腹腔淋巴结（2a）。
4.5 食管 - 胃吻合
将管状胃经食管裂孔上提至颈部，与食管残端进行吻合。吻合方式可采用手工吻合或器械吻合，目前常用的器械吻合方式为圆形吻合器吻合。在吻合前，应仔细检查食管和管状胃的血运情况，确保吻合口血运良好。吻合时注意吻合口的张力和对合情况，避免吻合口瘘和狭窄的发生。吻合完成后，检查吻合口有无出血和渗漏，必要时可进行加固缝合。
推荐意见 15：食管 - 胃吻合采用器械吻合或手工吻合，注意保证吻合口血运和对合良好，避免吻合口瘘和狭窄（2a）。
五、围手术期效果
5.1 手术时间
IVMTE 的手术时间受多种因素影响，包括术者经验、肿瘤位置及大小、是否合并其他疾病等。与传统开胸手术相比，IVMTE 初期手术时间可能较长，但随着术者经验的积累，手术时间可逐渐缩短。多项研究表明，熟练掌握 IVMTE 技术后，手术时间可与胸腔镜食管癌切除术相当。手术时间的缩短有助于减少术中出血、降低麻醉风险，促进患者术后恢复。
推荐意见 16：随着术者经验的积累，IVMTE 手术时间可逐渐缩短，与胸腔镜食管癌切除术相当（2b）。
5.2 术中出血量
IVMTE 术中出血量相对较少，这主要得益于其微创的手术方式。在纵隔镜和腹腔镜下，手术视野清晰，能够准确识别和处理血管，减少术中出血。此外，使用超声刀、电刀等先进的手术器械，可有效止血，进一步降低术中出血量。与传统开胸手术相比，IVMTE 术中出血量明显减少，有利于患者术后恢复，降低输血相关并发症的发生风险。
推荐意见 17：IVMTE 术中出血量相对较少，优于传统开胸手术（2a）。
5.3 术后并发症
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肺部并发症：由于 IVMTE 避免了胸壁切口和对肺脏的挤压，对心肺功能影响小，术后肺部并发症发生率相对较低。常见的肺部并发症包括肺部感染、肺不张等，通过术后加强呼吸道管理，如鼓励患者咳嗽咳痰、雾化吸入、早期下床活动等措施，可有效降低肺部并发症的发生风险。
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吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后较为严重的并发症之一。IVMTE 术后吻合口瘘的发生率与传统手术相近，可能与吻合技术、吻合口血运、患者营养状况等因素有关。为降低吻合口瘘的发生风险，术中应注意保证吻合口的质量，术后加强营养支持，密切观察患者病情变化，及时发现并处理吻合口瘘。
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乳糜胸：在纵隔镜清扫淋巴结过程中，若损伤胸导管或其分支，可导致乳糜胸。乳糜胸的发生率相对较低，一旦发生，可通过保守治疗，如禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流、营养支持等，多数患者可治愈。对于保守治疗无效的患者，可考虑再次手术结扎胸导管。
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喉返神经损伤：喉返神经紧邻食管，在游离食管和清扫淋巴结过程中，有损伤喉返神经的风险。喉返神经损伤可导致声音嘶哑、呛咳等症状。术中应仔细辨认喉返神经，避免过度牵拉和电凝损伤。对于喉返神经损伤的患者，可给予营养神经等药物治疗，部分患者症状可逐渐缓解。
推荐意见 18：IVMTE 术后肺部并发症发生率相对较低，其他并发症如吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤等的发生率与传统手术相近，应采取相应措施预防和处理（2a）。
5.4 术后住院时间
IVMTE 术后患者恢复较快，术后住院时间明显缩短。患者术后疼痛轻，可早期下床活动，有利于胃肠功能恢复和肺部痰液排出。同时，由于手术创伤小，切口愈合快，患者可更早出院。多项研究显示，IVMTE 术后住院时间较传统开胸手术可缩短 3 - 5 天，减轻了患者的经济负担，提高了医疗资源的利用效率。
推荐意见 19：IVMTE 术后住院时间明显缩短，有利于患者康复和医疗资源利用（2a）。
六、远期效果
6.1 生存率
目前研究表明，