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用药前评估
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详细了解患者的基础疾病，如心房颤动、静脉血栓栓塞症等，以及患者的肝肾功能、凝血功能、出血风险等，根据具体情况选择合适的直接口服抗凝药及剂量。例如，对于有肾功能不全的患者，需要根据肌酐清除率调整某些直接口服抗凝药的剂量。
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评估患者是否存在药物相互作用的风险，避免同时使用与直接口服抗凝药有相互作用的药物。如利福平、卡马西平会诱导肝药酶，降低直接口服抗凝药的血药浓度，而胺碘酮、维拉帕米等会增加其血药浓度，合用时需谨慎。
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用药选择
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根据患者的具体病情和个体差异选择合适的直接口服抗凝药。如对于非瓣膜性心房颤动患者，可选择达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等；对于深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗，也有相应的推荐药物和剂量。
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考虑药物的特点，如达比加群酯是直接凝血酶抑制剂，利伐沙班和阿哌沙班是 Xa 因子抑制剂，它们的作用机制、药代动力学特点有所不同，在选择时需综合考虑。
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用药剂量和疗程
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严格按照药品说明书和相关指南推荐的剂量使用，不要随意增减剂量。例如，利伐沙班用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞，推荐剂量为每日 20mg，对于低体重或高龄患者可能需要调整剂量。
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确定合适的疗程，对于静脉血栓栓塞症的治疗，一般需要根据病情严重程度和患者的具体情况确定疗程，通常为 3 - 12 个月或更长。
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用药监测
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定期监测患者的凝血功能指标，如国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，但不同的直接口服抗凝药监测指标有所不同，部分药物常规监测意义不大，如利伐沙班等，必要时可监测抗 Xa 因子活性。
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密切观察患者是否有出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，一旦出现出血症状，应及时评估出血风险并采取相应的措施，如调整药物剂量、停药或给予相应的拮抗剂。
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关注患者的肝肾功能变化，因为直接口服抗凝药可能对肝肾功能有一定影响，尤其是长期使用时，定期复查肝肾功能指标，如有异常及时调整治疗方案。
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处方书写规范
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检查处方上患者的基本信息是否完整，包括姓名、性别、年龄、科室、诊断等，确保信息准确无误，以便于对患者进行准确的评估和治疗。
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查看直接口服抗凝药的药品名称、剂型、规格、剂量、用法用量等书写是否规范、清晰，是否符合药品说明书和相关指南的要求，避免出现书写错误或模糊不清的情况，导致患者用药错误。
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适应证合理性
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审核处方中直接口服抗凝药的使用是否有明确的适应证，是否符合相关疾病的诊断和治疗指南。例如，对于诊断为非瓣膜性心房颤动的患者，使用直接口服抗凝药预防卒中是合理的，但如果诊断不明确或不符合适应证，如用于单纯的室性早搏患者，则属于不合理用药。
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药物选择合理性
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评价所选的直接口服抗凝药是否适合患者的具体情况，包括患者的年龄、性别、体重、肝肾功能、合并疾病以及是否存在药物相互作用等因素。如对于有胃溃疡病史的患者，选择对胃肠道刺激较小的直接口服抗凝药可能更为合适。
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剂量和疗程合理性
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审查处方中直接口服抗凝药的剂量是否正确，是否根据患者的个体差异进行了适当的调整。同时，检查疗程的设定是否合理，是否符合疾病的治疗规范和患者的病情需要，避免过长或过短的疗程导致治疗效果不佳或增加出血风险。
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药物相互作用审查
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仔细审查处方中是否存在与直接口服抗凝药有相互作用的其他药物，如有，评估其相互作用的风险，并判断是否需要调整药物治疗方案。如同时开具了与直接口服抗凝药有明显相互作用的药物，且没有采取相应的措施来规避风险，则处方质量存在问题。
通过以上药学建议，可以提高直接口服抗凝药的合理用药水平和处方质量，减少药物不良反应和出血等风险，保障患者的用药安全和有效性。